今年8月28日，針對(duì)醫(yī)療糾紛案件審理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，北京朝陽(yáng)法院向國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)出兩份司法建議函，建議其完善《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，明確各種病歷的完成時(shí)限、電子病歷的鎖定方式、流程及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)等，以減少病歷瑕疵及病歷異議的發(fā)生。
針對(duì)上述司法建議內(nèi)容，近日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式復(fù)函，表示會(huì)逐步完善法院所反映的問(wèn)題。
電子病歷鎖定引爭(zhēng)議
77歲的王先生因病于2010年10月到順義醫(yī)院就醫(yī)。11月6日，王先生轉(zhuǎn)院至安貞醫(yī)院治療，11月22日搶救無(wú)效死亡。2011年12月，王老先生的老伴和子女將安貞醫(yī)院、順義醫(yī)院訴至法院，認(rèn)為醫(yī)院未及時(shí)診斷、治療，導(dǎo)致王老先生死亡。
王先生診療過(guò)程的記載均以電子病歷方式體現(xiàn)。庭審中，患者家屬對(duì)順義醫(yī)院提交的電子病歷提出質(zhì)疑，認(rèn)為該病歷未按照原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》進(jìn)行鎖定;因病歷未授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼，故不能確定記載內(nèi)容與診療記錄相對(duì)應(yīng);且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問(wèn)題。
根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，法院決定就該院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)生成后是否進(jìn)行過(guò)修改、涉案電子病歷生成的準(zhǔn)確時(shí)間及生成后是否進(jìn)行過(guò)修改進(jìn)行專(zhuān)業(yè)司法鑒定。最終，鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見(jiàn)，涉案4份電子病歷在數(shù)據(jù)生成后未發(fā)現(xiàn)偽造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑒定報(bào)告出具、鑒定人出庭接受質(zhì)詢歷時(shí)近一年，產(chǎn)生鑒定費(fèi)4.98萬(wàn)元、鑒定人出庭費(fèi)3000元。
朝陽(yáng)法院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2010年開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)以來(lái)，原衛(wèi)生部于2010年2月頒布的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》雖規(guī)定了電子病歷應(yīng)當(dāng)鎖定，但并未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規(guī)范的缺失導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未鎖定電子病歷引發(fā)患者爭(zhēng)議，并造成法院無(wú)法確定未鎖定病歷的責(zé)任主體。
為此，該院向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)出司法建議，建議要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身電子病歷信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規(guī)范;建議要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以適當(dāng)方式就電子病歷鎖定相關(guān)事項(xiàng)向患者告知;建議明確醫(yī)患雙方均有權(quán)提出鎖定電子病歷，規(guī)定電子病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)或公證機(jī)構(gòu)見(jiàn)證的情況下鎖定，并制作與電子病歷完全相同的紙質(zhì)版本病歷進(jìn)行封存。
病歷完成時(shí)限不明確
2008年10月，孫先生因病入院治療，于2008年12月31日死亡。因認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，孫先生的妻子及女兒將醫(yī)院訴至法院。爭(zhēng)議解決過(guò)程中，醫(yī)院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫(yī)院在封存的病歷之外又提交了7頁(yè)細(xì)菌培養(yǎng)檢查報(bào)告單。因該報(bào)告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認(rèn)可，醫(yī)患雙方就此產(chǎn)生爭(zhēng)議。院方解釋稱，封存病歷時(shí)，該報(bào)告單尚未整理出，故未封存。
朝陽(yáng)法院表示，實(shí)踐中因病歷完成時(shí)限不明確引發(fā)的爭(zhēng)議并不少見(jiàn)，許多醫(yī)療糾紛均發(fā)生在診療過(guò)程中，因此在診療尚未結(jié)束時(shí)，患方就會(huì)提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應(yīng)封存，但由于部分病歷的完成時(shí)限不明確，醫(yī)方往往以未完成病歷為由，不能封存全部病歷，以致醫(yī)患雙方由此產(chǎn)生爭(zhēng)議。
朝陽(yáng)法院指出，現(xiàn)行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)于日常病程記錄等病歷資料未規(guī)定完成時(shí)限，因該規(guī)定的欠缺，導(dǎo)致法院在審理案件時(shí)對(duì)存在爭(zhēng)議的病歷難以判斷醫(yī)患雙方的責(zé)任。為此，朝陽(yáng)法院建議國(guó)家衛(wèi)計(jì)委盡快明確各種病歷的完成時(shí)限。
衛(wèi)計(jì)委復(fù)函表示將完善病歷管理
日前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳向朝陽(yáng)法院正式復(fù)函，表示該委對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真研究，并將根據(jù)法院反映的問(wèn)題，逐步健全病歷管理相關(guān)規(guī)范及程序，提高病歷質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。(記者楊琳)
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