今年6月，山西省運城市臨猗縣百里店村民淑賢，因為肚子疼被運城市某三級醫(yī)院診斷為膽囊炎，手術費用需1萬多元，新農合報銷后自己還要承擔6000元左右。家境并不富裕的他最終選擇回到縣人民醫(yī)院手術，病治好后，總費用不到6000元，報銷后自己只花了1000多元。
2013年8月以來，臨猗縣46萬余名參合患者中，像淑賢這樣直接受惠于分級診療的患者達1.2萬余人次，自付費用共減少近800萬元。2014年10月，臨猗縣縣域內就診率較2013年同期上升5.3個百分點，“小病不出村，中病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的分級診療格局正在形成。而撬動格局重構的杠桿，就是新農合支付方式改革。近日，記者實地走訪了臨猗縣縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構。
■混合支付刷新診療格局
臨猗縣距運城市只有半個多小時車程，乘坐大西高鐵到太原市只需2個小時，去陜西省西安市也僅需1個小時，農民看病都愿意往外走。臨猗縣新農合管理中心主任郭選介紹，2010年～2012年，該縣各級醫(yī)療機構次均住院費用以每年10%～20%的速度上漲，3年間，新農合基金支出增長1700萬元。2012年，30%的縣域外住院患者使用了60%左右的新農合資金。“如果再不改革，繼續(xù)任由費用上漲、病人外流，新農合基金將面臨崩盤的危險。”
從2013年8月起，該縣決定開展按床日付費的新農合支付方式改革，首先選擇規(guī)模較小的縣中醫(yī)院和縣眼科醫(yī)院開展試點。按照醫(yī)療機構科室設置，將疾病分為20個大類56個疾病組，結合醫(yī)療機構近3年費用情況，測算出每個疾病組床日段的付費標準。同時，取消縣級醫(yī)院的起付線和報銷目錄限制。新農合管理中心按照“超支不補，結余歸己”的原則，根據(jù)核定的付費標準向醫(yī)療機構支付費用，患者按照實際產生費用的75%享受報銷。
郭選說，實行按床日付費以后，在一個運行周期內，醫(yī)療機構只能在核定費用內調整并優(yōu)化其診療行為，主動克服以往的過度診療現(xiàn)象，診療越合理越規(guī)范，醫(yī)療機構越受益。對于患者而言，沒有了報銷目錄的限制，實際補償比例從原來的52%提高到75%，自己負擔的費用大大降低。(下轉第2版)(上接第1版)
作為全縣“第一個吃螃蟹的人”，該縣中醫(yī)院院長王有謙對當初的選擇很得意：“改革僅僅2個月后，成效就開始顯現(xiàn)，次均住院費用降低15%，藥占比降低4%，參合患者實際報銷比例提高21%，參合患者住院人次增加23%，醫(yī)務人員月均工資增長18%。”
8月本是當?shù)氐霓r忙時節(jié)，往年“門可羅雀”的縣中醫(yī)院這時卻“門庭若市”，其他縣級醫(yī)院的院長很是“眼紅”，紛紛私下去實地調查。
2014年4月，臨猗縣人民醫(yī)院和臨猗縣第二人民醫(yī)院主動要求啟動改革，縣級醫(yī)療機構支付方式改革實現(xiàn)全覆蓋。
該縣新農合管理中心對縣中醫(yī)院增多的參合患者進行分析發(fā)現(xiàn)，其中既有縣域外回流的患者，也有從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上來的患者。自今年4月起，該縣在2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院啟動定額支付改革，參合患者住院只需繳納100元，其余費用全報銷。“這一招釜底抽薪，將很多本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的患者從縣級醫(yī)院拉了回去。”郭選說，“目前，這一改革已經(jīng)覆蓋全縣80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。”
最早開展改革的北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院院長劉紅海介紹，2014年1月~10月，該院住院人數(shù)比去年總住院人數(shù)還多出15%。
針對試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)的門診患者轉住院問題，以及村衛(wèi)生室患者逆流的問題，該縣新農合管理中心在加大查處力度的同時，開始試行門診總額預算，將門診個人補償最高額度由每年50元增加到300元，引導小病患者留在村衛(wèi)生室或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診。2014年1月~10月，臨猗縣418個村衛(wèi)生室門診總量達58萬人次，占全縣門診總量的49.5%，較上年度提高了3個百分點。
實行新的支付方式改革后，縣級實際報銷比例達75%，鄉(xiāng)級實際報銷比例達90%，很多人擔心基金難以承受。對此，郭選介紹，今年該縣住院統(tǒng)籌基金分配金額為14280萬元，前10個月實際支出11359萬元，基金使用率為79.5%，新農合基金運行完全在可控范圍內。
■嚴格考核保障合理診療
新的支付方式實行“超支不補、結余歸己”分配方式后，如何防止治療“偷工減料”?如何防止推諉重癥患者?如何防止該看門診的找路子住院?臨猗縣新農合管理中心建立了一套完整的考核激勵制度。
記者從郭選提供的一張考核量化表中看到，考核指標共6大項17條，涵蓋了制度建設、住院補償、醫(yī)療行為、醫(yī)療質量、費用控制、患者滿意度等各方面。
負責考核的該中心支付方式改革科負責人姚磊介紹，定期考核結果與基金撥付掛鉤。按照新的支付方式，患者醫(yī)療費用超出核定費用時，患者仍按75%的標準報銷實際費用，但新農合中心只支付65%，其余10%由醫(yī)療機構承擔;低于核定費用時，結余部分按照334的比例，分配給醫(yī)療機構、主治醫(yī)生及護理等其他輔助人員。
該中心還規(guī)定，對于合理超出限定費用的病例，醫(yī)療機構所承擔的10%費用，必須由醫(yī)院支付，不能轉嫁給醫(yī)務人員。臨猗縣人民醫(yī)院院長郝廣生介紹，該院開展改革半年多來，最多的一個月承擔了10萬元的超支費用。但隨著醫(yī)院內控的增強，超支費用在不斷減少。他坦言，相對于支付方式改革帶來的效益，醫(yī)院所承擔的超支費用都在可承受范圍之內。
為了防止推諉大病、重病患者現(xiàn)象發(fā)生，臨猗縣新農合管理中心經(jīng)與醫(yī)療機構協(xié)商，采取“特病特法”，對于超出核定最高費用的病例，由該中心承擔總費用的75%，病人承擔25%，并將這部分病例作為重點審核對象，發(fā)現(xiàn)不合理費用堅決予以扣減。改革半年來，臨猗縣人民醫(yī)院收治危重患者占比由1.68%增加到2.3%。
■層層倒逼診療技術提升
記者在該縣北景鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院看到，每間病房里都安裝有空調、暖氣和電視，食堂每餐只需要2元。該衛(wèi)生院以治療心腦血管病見長，當天，共40張病床的衛(wèi)生院，住著38位患者，有不少是從其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)過來的。
65歲的王老太太患有高血壓，以前每到冬天都要去縣醫(yī)院住一段時間院。實行支付方式改革后，她覺得衛(wèi)生院技術也不錯，還省錢，就不去縣醫(yī)院了。
面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的競爭和省市級醫(yī)療機構的技術優(yōu)勢，郝廣生和王有謙都感覺到了“夾縫中求生存”的巨大壓力。“過去，縣級醫(yī)院干的大部分都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活，掙的也都是‘辛苦錢’，以后必須通過提高水平掙‘技術錢’。”郝廣生說，醫(yī)院今年正在爭取山西省縣級臨床重點?？平ㄔO項目。截至發(fā)稿時，記者已經(jīng)在山西省衛(wèi)生計生委網(wǎng)站看到項目通過初評的公示。
在3天的采訪中，記者聽到縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構院長們說到最多的問題就是人才短缺、缺乏用人自主權問題。院長們的一致看法是，如果人才問題得不到有效解決，通過支付方式改革這種經(jīng)濟杠桿推進的分級診療只會管用一時，如果縣域內醫(yī)療服務難以滿足需求，病人外轉將難以遏制。
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