評論：醫(yī)聯(lián)體并不能引導患者合理就醫(yī)

頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫(yī)院行為的脫離，各級醫(yī)院在模糊的政策指導下越來越模糊!最終，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”無法靠醫(yī)聯(lián)體來解決。

公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)院肆意擴張的理由。雖然有的地方公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體達到分級分段醫(yī)療的目的，但是大部分的公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是憑著“我們不占領就被別人占領”的市場戰(zhàn)略出征。“搶占高地”是公立醫(yī)院擴張的第一需要，所以大醫(yī)院很愿意舉辦醫(yī)聯(lián)體。日前，我在第三屆基層衛(wèi)生大會上再次闡述了對醫(yī)聯(lián)體的觀點：大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀，休想靠建立醫(yī)聯(lián)體來解決。

且不說各地的政府財政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也不說社會醫(yī)療保障給投保人的報銷有多少，就單體醫(yī)院而言，每個醫(yī)院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯(lián)合?歸根結底，這是當前政府限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張所衍生的一種行動。雖然，這種聯(lián)合受到各方贊譽，但不可否認的是，每個醫(yī)聯(lián)體最大的受益者是主體大醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機構的基底被抽空了，被壟斷了!

頂層政策設計的不完整和碎片化，造成政府意志與醫(yī)院行為的脫離，各級醫(yī)院在模糊的政策指導下越來越模糊!最終，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”無法靠醫(yī)聯(lián)體來解決。

有調查數(shù)據顯示，72%的受訪者表示曾在社區(qū)醫(yī)院就診過，28%的受訪者從未在社區(qū)醫(yī)院就診;只有一半的被調查者患上感冒等小病會首選社區(qū)醫(yī)院，近四成患者仍然會選擇二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院;在社區(qū)醫(yī)院看過病的28.2%的受訪者對醫(yī)生水平不太滿意，另有7.1%的受訪者表示非常不滿意。

造成這種結果的原因有：超六成的受訪者對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設備、技術不太滿意或非常不滿意;過半的受訪者對社區(qū)醫(yī)院藥品種類不滿意，這足見在一些老百姓的傳統(tǒng)認識和觀念中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構仍然未能擺脫落后的帽子。調查同時發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于受到基層醫(yī)療機構藥品種類限制，一些常用藥在社區(qū)醫(yī)院的藥房根本拿不到，盡管各地不斷增加基本藥物補充目錄集中采購，但基層醫(yī)療機構品種總數(shù)仍然只有三甲醫(yī)院的一半。如此明顯的差距成為許多患者不愿向下轉診的重要原因。

假設醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內共享所有醫(yī)療資源，公立醫(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體還會這么積極嗎?

從醫(yī)院的角度講，其實并不愿放棄手中的“優(yōu)質”患者，接收那些沒有什么“油水”的普通患者;從整個鏈條來看，醫(yī)聯(lián)體受益最多的是三級醫(yī)院，損失最多的是二級醫(yī)院;從一個治療周期來看，主要的費用支出在前期的檢查、手術和治療，后期所謂的延續(xù)性和康復性治療對醫(yī)院來說沒有多大的利潤可圖;從市場的角度看，沒有一家醫(yī)院會“心甘情愿”培養(yǎng)競爭對手，對于對手來說，也沒有誰愿意永遠“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳!

醫(yī)聯(lián)體讓一些地區(qū)出現(xiàn)了規(guī)模龐大的醫(yī)療集團。事實上，保持醫(yī)院合理的規(guī)模，有利于達到更好規(guī)模的經濟效益，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化使用，因此，醫(yī)院保持多大的規(guī)模才達到效益最大化，是長久以來業(yè)內思考的問題。有研究提示，醫(yī)院將床位控制在1000-1500張左右時，基本呈現(xiàn)正效益，隨床位增加，效率遞增。當規(guī)模過大時，就會給管理帶來很多問題，讓管理者力不從心。由于存在畸形的補償機制，馬太效應加重資源兩級分化。

行政體制是制約醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)院合作的一大障礙。在醫(yī)療資源按行政層級配置的體制下，最終醫(yī)聯(lián)體還是一個松散的聯(lián)盟。

現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體沒能成功引導患者合理就醫(yī)，更難以撼動已有的公立醫(yī)院格局，如何才能出一條合理的出路呢?醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策是撬動改革的支點，只有醫(yī)生完全成為自由人，可以根據服務能力和當?shù)氐姆掌脚_去選擇執(zhí)業(yè)機構，才能逐步讓機制理順。

眾所周知，醫(yī)改并不希望大醫(yī)院繼續(xù)擴張，而是希望基層醫(yī)療服務能力提高。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是形勢的需要，也是頂層設計。從單位人到社會人，我們有很多政策因素和組織因素需要解決，比如說職稱、論文等，現(xiàn)階段這些問題迫使基層醫(yī)院醫(yī)生因為獲得職稱困難而涌向大醫(yī)院。把分級診療做好，最終還是要促成醫(yī)生變成社會人。

（責任編輯：zxwq）