“如果我是中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會主任，就做三件事：第一，明確醫(yī)改目標(biāo);第二，成立一個(gè)研究患者自付費(fèi)、政府付費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi)之間最合理比例的項(xiàng)目;第三，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人力資源部門，讓他們學(xué)會如何給醫(yī)生發(fā)工資。”
2014年11月23日，剛剛卸任英國NHS首席執(zhí)行官的戴維•尼克爾森爵士(SirDavidNicholson)受到北京大學(xué)國家發(fā)展研究院、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)理論與政策專業(yè)委員會與畢馬威中國醫(yī)療管理咨詢部的聯(lián)合邀請，來到北京大學(xué)演講。作為英國國家醫(yī)療系統(tǒng)改革的“推手”，他究竟能為中國醫(yī)改帶來什么樣的經(jīng)驗(yàn)?
NHS前CEO談醫(yī)改
NHS有三寶：普世、免費(fèi)、團(tuán)結(jié)
尼克爾森在演講開篇簡單扼要地介紹了NHS的三大原則——普世、免費(fèi)、團(tuán)結(jié)。
“普世(universality)看似很抽象，其實(shí)很簡單，就是每位公民都有著同等的權(quán)利。在英國每位公民都享有著平等的健康權(quán)利，因此都有權(quán)利享受NHS的服務(wù)。”
“世界上從來沒有免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，永遠(yuǎn)都有人在為醫(yī)療費(fèi)用買單。但我強(qiáng)調(diào)的是，在你接受NHS服務(wù)的那一刻，它對于你是免費(fèi)的。這種免費(fèi)是必須的，因?yàn)樗梢宰屇忝庥诳謶?，不用?dān)心掛號費(fèi)過高而不去做檢查而導(dǎo)致病情延誤，也不用擔(dān)心破產(chǎn)而不去做闌尾手術(shù)，嗯，就像在美國那樣。我們希望通過這樣一種方式，讓每個(gè)人都享有平等的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。”
“在英國，公民所享受的醫(yī)療服務(wù)與其支付能力無關(guān)，只與病情有關(guān)。做為一個(gè)基于稅收的系統(tǒng)，NHS是政府進(jìn)行收入二次分配的結(jié)果。富人繳得多，窮人繳的少，這也體現(xiàn)了社會團(tuán)結(jié)(socialsolidarity)”
誰都可能不幸福，所以醫(yī)改沒有終點(diǎn)
俄國大文豪列夫•托爾斯泰在其《家庭幸?！芬晃?收錄于《哥薩克》)中寫道：“幸福的家庭都是相同的，不幸的家庭各有各的不幸。”
在談及中國醫(yī)改是否該以NHS作為范本或范本之一時(shí)，尼克爾森認(rèn)為，世界上所有的醫(yī)療系統(tǒng)都是相似的，但仔細(xì)看來卻各不相同。世界上沒有兩套一模一樣的醫(yī)療系統(tǒng)，也沒有一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)是完美的，更別提具有普適性的“完美醫(yī)療系統(tǒng)模型”了。世界上的每一套醫(yī)療系統(tǒng)都是從其所在的社會中進(jìn)化、發(fā)展出來的，帶有著地域文化的烙印。每一套醫(yī)療系統(tǒng)也都是一部社會演變史。“如果你看中了其他國家的醫(yī)療系統(tǒng)，直接生搬照抄一部分放在本國的醫(yī)療系統(tǒng)中，肯定會水土不服。”
在他看來，正因?yàn)槭澜缟蠜]有一套完美的醫(yī)療體系，所以醫(yī)改永遠(yuǎn)都不會停止。社會不斷變化，整個(gè)社會的醫(yī)療需求也在不斷變化，醫(yī)療系統(tǒng)只有通過改變才能跟得上節(jié)奏，為民眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。”
醫(yī)改不是政客與公眾之間的“躲貓貓”游戲
什么是政治?政治學(xué)行為主義學(xué)派的創(chuàng)始者哈羅德•拉斯韋爾(HaroldKasswell)曾為剖析這個(gè)簡單又復(fù)雜的名詞提供了一種方法：誰得到什么?何時(shí)和如何得到?(Politicswhogetswhat，whenandhow)
相似地，我們也可以借用這個(gè)角度來審視醫(yī)療系統(tǒng)，或者從這個(gè)角度將醫(yī)療和政治聯(lián)系起來：誰能在什么時(shí)候，以何種方式，得到怎樣的醫(yī)療服務(wù)?
既然我們已經(jīng)借用政治學(xué)行為主義學(xué)派的理論將政治體系與醫(yī)療體系聯(lián)系在一起，政客就變成了醫(yī)改中的重要角色。政客的目標(biāo)是什么?另一位政治行為主義學(xué)派大師柯克派屈克(EvronKirkpatrick)曾在他的著作《選舉》(Election)中寫道：“重新贏得選舉是政客的第一要務(wù)，因此政客在任所做的所有事情，都只是為了重新贏得選舉這樣一個(gè)目標(biāo)。”
在以選舉為基礎(chǔ)的政治體系中，政客們利用醫(yī)改作為再次贏得選舉的手段已經(jīng)屢見不鮮。但這樣一種方式能否幫助醫(yī)改獲得成功嗎?尼克爾森認(rèn)為，“一次成功的醫(yī)療改革，重點(diǎn)在于團(tuán)結(jié)民眾。政府必須保證醫(yī)改過程的透明性，讓民眾知道醫(yī)改是真正的社會福利。NHS將醫(yī)改所有的信息都公布在官方網(wǎng)站上，誰都可以瀏覽這些文件，從而使民眾相信這次醫(yī)改不僅僅是政客們?yōu)榱粟A得下一次選舉玩的小花招。”雖然中國的政治體制與英國的政治體制有所不同，尼克爾森仍針對中國的現(xiàn)狀提出了建議：“現(xiàn)在中國的醫(yī)改正處于這樣的一個(gè)階段，政府喊得熱鬧，但民眾看不到政府究竟做了什么，也并沒有享受到醫(yī)改帶來的好處，這樣醫(yī)改是很難成功的。扭轉(zhuǎn)這個(gè)局面最快的方法就是，提高醫(yī)療服務(wù)能力，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性。醫(yī)改應(yīng)該讓大家想看病的時(shí)候都能看得了病，而不是將時(shí)間都花在等待上，這樣才能顯示政府究竟為民眾做了什么。”
可及性能否通過引入社會資本解決?
在中國，醫(yī)療服務(wù)體系的可及性一直被公眾詬病?；鶎俞t(yī)療水平過低，資源過分集中，導(dǎo)致北京成為了“全國看病中心”。住在農(nóng)村的居民抱怨看病難，要么因?yàn)榧议T口沒有衛(wèi)生室，要么因?yàn)榧议T口的衛(wèi)生室信不過。住在城市里的居民也抱怨看病難，因?yàn)榧议T口的小醫(yī)院信不過，也因?yàn)榧议T口的大醫(yī)院都被從農(nóng)村來看病的人擠滿了。所以，解決老百姓“看病難看病貴”一直是醫(yī)改最重要的目標(biāo)之一。
無論是綱領(lǐng)性的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，還是近期的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》，從2009年起，“社會資本”四個(gè)字就反反復(fù)復(fù)地出現(xiàn)在各類醫(yī)改文件中。這樣看來，政策制定者將引入社會資本看成一味解決可及性問題的良藥。然而，引入社會資本真的能解決醫(yī)療可及性不足的問題嗎?
“當(dāng)然可以，而且是提升可及性的最快方法。”面對健康界提出的問題，尼克爾森給出了肯定答案。但正如世界上沒有免費(fèi)的午餐，也沒有免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)一樣，任何事情都有它的兩面性。“從英國的經(jīng)驗(yàn)分析，引入社會資本，引入競爭可以從另一個(gè)方面‘倒逼’公立醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，這是好的一面。但是，引入社會資本的數(shù)量應(yīng)該被限制，否則就會動搖NHS作為一個(gè)計(jì)劃醫(yī)療服務(wù)體系(Plannedhealthcare)的本質(zhì)。”
他還提醒：“在引入社會資本時(shí)一定要注意對其進(jìn)行價(jià)格管制，否則將會造成整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的水漲船高。在NHS中，我們?yōu)槊恳环N服務(wù)都設(shè)定了一個(gè)‘國家關(guān)稅’(nationaltariff)，無論是在公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，NHS對他們所提供的服務(wù)只支付同樣的價(jià)格。”
偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療可及性是困擾中國醫(yī)改的問題之一，也是困擾全世界的問題之一。然而，在英國偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療可及性不足問題則通過社會資本進(jìn)入提供基本服務(wù)，得到了一定程度上的緩解。“但一定要注意價(jià)格管制。”尼克爾森補(bǔ)充道。
插曲1：“黑”美國上癮
好像，英國人“黑”美國人成了一種習(xí)慣。雖然，英國在建立全國統(tǒng)一的電子化醫(yī)療信息系統(tǒng)上失敗了，但不要緊，還可以拉美國墊背!
在談及這個(gè)問題時(shí)，尼克爾森先“大大方方”地承認(rèn)了這個(gè)錯(cuò)誤源自前首相布萊爾和比爾•蓋茨(美國人喲~)在共進(jìn)早餐時(shí)過于“隨隨便便”地就做出了全國醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)的決定。隨后指出，英國在國家層面上進(jìn)行醫(yī)療信息電子化時(shí)犯下了戰(zhàn)略上的錯(cuò)誤。“在那時(shí)，世界上還沒有任何一家公司成功地設(shè)計(jì)過一個(gè)如此龐大的數(shù)據(jù)庫。而且那時(shí)候我們過于激進(jìn)地想要替換所有現(xiàn)存的信息系統(tǒng)，而不是將現(xiàn)有的系統(tǒng)連接在一起。很多醫(yī)生習(xí)慣了原有系統(tǒng)中的功能，所以他們對新系統(tǒng)十分抵觸，基層阻力導(dǎo)致工作無法推進(jìn)。”
之后，尼克爾森將禍水引到了美國人身上，“我覺得我們直面錯(cuò)誤的做法是對的，如果一個(gè)醫(yī)療信息化系統(tǒng)沒有辦法滿足醫(yī)生的需求，為患者提供更好的服務(wù)，它就不是一個(gè)好的系統(tǒng)。我們不像美國那些信息化系統(tǒng)一樣，設(shè)計(jì)出來就是為了控費(fèi)。”
相信我，英國人的傲嬌絕對不止于此，不信你看：
“我想任何國家的醫(yī)改都會面臨是否進(jìn)行市場化的選擇，但合理的選擇是由證據(jù)來決定的。英國的醫(yī)療管理成本占醫(yī)療總支出的2%~3%，美國的醫(yī)療管理成本占醫(yī)療總支出的20%。美國的醫(yī)療總支出占GDP的比例是英國的兩倍，可你比較一下兩國的平均預(yù)期壽命。”(據(jù)2014年世衛(wèi)組織報(bào)告，英國為81歲，美國為79.8歲)
插曲2：歐洲的油漆都要被買光了
做為NHS在位最長的首席執(zhí)行官，尼克爾森經(jīng)歷了三位首相、五位衛(wèi)生大臣。當(dāng)問及這段經(jīng)歷時(shí)，他風(fēng)趣地說：“我覺得之所以我能在位這么長時(shí)間，不在于我對他們做了什么，而在與我阻止他們做了什么。”
“一般來說，衛(wèi)生大臣都是最不受歡迎的官。當(dāng)一個(gè)人被首相任命為衛(wèi)生大臣時(shí)，他說的第一句話往往是‘我從來都沒有想過我會接任這個(gè)職務(wù)，讓我再考慮考慮。’如果這個(gè)人接任了衛(wèi)生大臣，他會花一兩個(gè)月熟悉業(yè)務(wù)，之后做三四件事來體現(xiàn)存在感，再在一年之內(nèi)走掉。”
“有一次，一位衛(wèi)生大臣實(shí)在沒有體現(xiàn)存在感的事可做，他的幕僚便說：‘如果你能讓所有的NHS都聞到新鮮的油漆味，他們就都會有一種新官上任的新鮮感了’。”于是，這位衛(wèi)生大臣決定粉刷NHS的所有建筑。當(dāng)他就此事咨詢尼克爾森時(shí)，后者悠悠地告訴他：“大概全歐洲的油漆都要被用光了。”然后就沒有然后了。
原來，刷墻修大樓是全世界政客的通病。
（責(zé)任編輯：zxwq）
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