南京市明年起實(shí)施大病保險(xiǎn)制度不設(shè)報(bào)銷上限

記者昨天從市人社局獲悉，南京市自2015年1月1日起實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，將覆蓋400萬(wàn)左右的參保人群。屆時(shí)，個(gè)人不用另外繳費(fèi)，生了大病醫(yī)保報(bào)銷上不封頂。

覆蓋400萬(wàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員

根據(jù)南京市出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)(大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門診特定項(xiàng)目、居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。

統(tǒng)計(jì)顯示，目前，南京市職工醫(yī)保參保人員在300萬(wàn)左右，居民醫(yī)保參保人員在100萬(wàn)左右。

個(gè)人支付超2萬(wàn)元可享大病保險(xiǎn)，不設(shè)報(bào)銷上限

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

職工醫(yī)保：2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元，下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元，下同)部分，支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%;10萬(wàn)元以上部分，支付80%。

居民醫(yī)保：2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分，支付50%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%;10萬(wàn)元以上部分，支付70%。

“按照現(xiàn)行政策，南京職工醫(yī)保報(bào)銷是上不封頂?shù)?，而居民醫(yī)保有最高報(bào)銷限額，根據(jù)繳費(fèi)年限不同，報(bào)銷封頂線為29萬(wàn)元—36萬(wàn)元不等。”市社保中心醫(yī)保部相關(guān)人士解釋，大病保險(xiǎn)不設(shè)報(bào)銷封頂線，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。“個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上就可以報(bào)銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算，住院個(gè)人花費(fèi)2萬(wàn)元以上的在1萬(wàn)人左右。”

資金從醫(yī)?；鹬袆潛埽瑐€(gè)人無(wú)需另外繳費(fèi)

大病保險(xiǎn)資金分別從職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)保基金中劃撥，建立大病保險(xiǎn)資金，統(tǒng)一購(gòu)買大病保險(xiǎn)。(下轉(zhuǎn)A2版)

根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出情況合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)政府招標(biāo)形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無(wú)需另外繳費(fèi)就可享受大病保險(xiǎn)。

市人社局、市社保中心作為共同招標(biāo)人，以政府招標(biāo)形式確定南京市大病保險(xiǎn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營(yíng)成本。其中，盈利率不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金的1%，虧損率不低于大病保險(xiǎn)資金的3%，運(yùn)營(yíng)成本控制在大病保險(xiǎn)資金的1%以內(nèi)。

“大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的方式，這是一種創(chuàng)新模式。既能充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，又能利用商業(yè)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。”相關(guān)人士說(shuō)，對(duì)于實(shí)際盈利不超過(guò)中標(biāo)盈利率部分、實(shí)際虧損不超過(guò)中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。實(shí)際盈利超出中標(biāo)盈利率(1%)部分，全部返回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)際虧損超出中標(biāo)虧損率(3%)部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)。

南京如何能夠做到醫(yī)保報(bào)銷上不封頂?該人士告訴記者，由于大病保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的，它們有著自己的一套風(fēng)險(xiǎn)管理模式，抗風(fēng)險(xiǎn)能力往往也比較強(qiáng)。“根據(jù)大數(shù)法則，保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)單位越多，損失概率的偏差越小。”

住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策明年取消

需要注意的是，明年大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保原住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。

“南京市按年度分別對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的參保人員給予適當(dāng)補(bǔ)償，即‘二次補(bǔ)助’。二次補(bǔ)助政策只限于住院，而且有補(bǔ)助限額。”相關(guān)人士說(shuō)，根據(jù)大病保險(xiǎn)制度，只要是生了大病，參保人員不用住院都可以報(bào)銷，如惡性腫瘤、血透、器官移植、白血病、干細(xì)胞移植等門特病人。“像白血病患者，往往得花費(fèi)四五十萬(wàn)元甚至上百萬(wàn)元，如此高昂的醫(yī)療費(fèi)用讓一個(gè)普通家庭不堪重負(fù)。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，將免除這些家庭的后顧之憂。”

另外，南京市還將建立大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算和異地就醫(yī)“一站式”報(bào)銷服務(wù)。也就是說(shuō)，參保人員可以一次性刷卡結(jié)算，不用為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用來(lái)回奔波。

（責(zé)任編輯：zxwq）