全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院即將迎來一次多維度的改革。
“336項任務中，公立醫(yī)院改革是其中一項重要任務。”國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在首屆醫(yī)院管理機構(gòu)研討會上表示，公立醫(yī)院改革走到今天已進入深水區(qū)。
據(jù)了解，公立醫(yī)院層面的改革分為兩個層面：縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。據(jù)梁萬年透露，2015年全國縣級公立醫(yī)院綜合改革要全面推開，“這是當前的重中之重”。而城市公立醫(yī)院改革的相關(guān)報告，也將在試點城市政府自評且監(jiān)管部委現(xiàn)場評估之后向社會公布。
梁萬年還透露，2014年底，國家發(fā)改委將專門針對藥品定價機制形成文件。此后，國家衛(wèi)計委也將出臺關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標采購的文件。
城市縣級公立醫(yī)院改革縱深化
針對公立醫(yī)院的專項改革，決策層的操作思路日趨細化，且有針對性。
2012年，國辦在《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》的基礎上，在全國范圍內(nèi)選取了311個縣進行試點。2014年，國家衛(wèi)計委等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院改革的綜合意見》，開始明確要求縣級醫(yī)院實行綜合改革，系統(tǒng)化提出了一套改革策略、目標、原則和要求。并又選擇了700個縣進入第二批試點，最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，總的試點院所達1011個，覆蓋了全國5億以上的人口。
最近，國務院醫(yī)改辦將組織相關(guān)部門和專家對縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)進行督導和評估，探索和形成縣級公立醫(yī)院改革的基本路子，為明年改革打下基礎。
再從城市公立醫(yī)院改革的角度看，決策層曾從三大領(lǐng)域，九個方面提出了嚴格的要求。選取了17個城市作為第一批城市公立醫(yī)院改革試點，包括北京、上海等一線城市。
今年，國家衛(wèi)計委又組織專家，會同有關(guān)部門對17個試點城市進行了全面評估，“也就是要求試點城市政府先自評，然后我們現(xiàn)場評估，最終形成評估報告?，F(xiàn)在這個評估報告還在修改階段，出來以后我們會向社會公布”。梁萬年說。
雖然評估的最終結(jié)果還未面世，但梁萬年透露，根據(jù)現(xiàn)在掌握的情況，“改革的機制體制和深層次的醫(yī)學矛盾充分暴露，但是又可以感覺到整個城市公立醫(yī)院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠”。
基于這一點，國家衛(wèi)計委在原來17個試點城市基礎上，又選了17個，34個試點城市涵蓋了全國所有省份。
《每日經(jīng)濟新聞》記者獲悉，國家衛(wèi)計委目前正組織有關(guān)部門研究制定城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見，要對已經(jīng)確定下的34個城市和部分省份自我確定的試點城市進行綜合改革，提出目標以及相關(guān)的一些改革要求，力求試點城市結(jié)合實際，能在體制機制上破冰，且有所創(chuàng)新。
具體的指導意見，涉及的改革思路將重點強調(diào)“協(xié)調(diào)性的改革”，包括政府和市場的協(xié)同，公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)的協(xié)同，大醫(yī)院和校醫(yī)院的協(xié)同，公共衛(wèi)生機構(gòu)和公立醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和就醫(yī)人群的有機協(xié)同，這是改革的總體考慮。
而從微觀上看，下一步的公立醫(yī)院改革，將從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設到補償機制，到醫(yī)保的激勵和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監(jiān)管體系，到藥品流通以及招標采購等一系列內(nèi)容展開規(guī)劃。
年底出臺藥品定價機制文件
無論是城市公立醫(yī)院改革，還是縣級公立醫(yī)院綜合改革，繞不過去的一個核心環(huán)節(jié)，在于“切斷藥品耗材和醫(yī)院，尤其是與醫(yī)務人員之間的任何經(jīng)濟利益”。
梁萬年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來看，關(guān)鍵一步在于“真正把藥品耗材、虛高價格給降下來。多出來的回歸社會，回歸群眾，這是一項最重要的改革，我們稱之為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不從此下手，就很難激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)改革的動力、決心和信心”。
為此，多部委將聯(lián)手應對，出臺一系列細化措施，比如2014年底國家發(fā)改委將專門針對藥品的定價機制形成文件。而國家衛(wèi)計委也將出臺關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標采購的文件。
具體的做法，首先是強化取消藥品加成政策，在此基礎上要進一步開展藥品、耗材流通領(lǐng)域的改革，招采制度的改革，以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員用藥、用耗材行為規(guī)范的監(jiān)管，并在多個環(huán)節(jié)上綜合發(fā)力。
事實上，現(xiàn)有的各級公立醫(yī)院由于各種原因，其經(jīng)濟補償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫(yī)院正常運行，就要求在政府進一步履行政府辦公職權(quán)以外，還要拿出一定經(jīng)費對醫(yī)院取消藥品加成進行政策性補貼。
更為重要的是，各個地方應盡快推行以價格為主的補償機制，扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在醫(yī)療服務價格體系扭曲的狀態(tài)，并對公立醫(yī)院由此產(chǎn)生的一些合理損失，包括藥品耗材流通領(lǐng)域改革所空出來的經(jīng)費空間進行調(diào)整。
也就是說，在公立醫(yī)院總運行保障的前提下，確保公立醫(yī)院的收入不降低，患者負擔不增加。未來的方向是，要大力提高診療、護理、床日、手術(shù)等真實反映醫(yī)務人員勞務情況的經(jīng)濟回報。最終，能形成一種合理的價格體系。
上述改革成功的重要標志就是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即改變現(xiàn)在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品、耗材占比70%的狀況，而實現(xiàn)真正體現(xiàn)勞務技術(shù)的價格收入，能達到醫(yī)院收入的70%，這就是改革的目標。
“但是這個錢從哪里來?”梁萬年說。
事實上，這個“錢”的問題，牽涉到多重改革路徑，包括財政不多拿錢，醫(yī)?？沙惺?，老百姓負擔又不增加。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領(lǐng)域的水分，同時，控制醫(yī)生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來的“調(diào)價”留出充足的空間。
另一項涉及到“錢”的改革，是醫(yī)保的可持續(xù)改革，付費方式的改革。目前監(jiān)管層的考慮是，總的改革方向要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院，對醫(yī)療行為的激勵、監(jiān)督和約束機制。
“必須要通過信息化和體制、機制的制度安排，使醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦部門乃至社會都能看到每個醫(yī)院乃至每個醫(yī)生的醫(yī)療行為，把相關(guān)的數(shù)據(jù)和結(jié)果以及情況向社會公布，陽光化、透明化來監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為。”梁萬年說。
梁萬年還表示，現(xiàn)階段在中國各級公立醫(yī)院的付費方式不能一刀切，不是只規(guī)定采用一種付費方式就能解決問題，但是“總的方向依舊是后付變預付”。
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