大病保險(xiǎn)真保險(xiǎn)嗎？保險(xiǎn)公司是否靠譜

    大病保險(xiǎn)真保險(xiǎn)嗎

    “10多年前我得過一次肝病，醫(yī)療費(fèi)全自付，鼓起勇氣去借了幾萬元。這次知道能報(bào)銷一大部分，安心了許多。”正在住院治療的重慶大病患者李朝群說，現(xiàn)在自己更要“堅(jiān)持好好活下去”.

    我國基本醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，為什么還要推行大病保險(xiǎn)？重慶市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師高小玲認(rèn)為，大病保險(xiǎn)提高了患者生存質(zhì)量。他給出了這樣一組數(shù)據(jù)：2014年與2013年相比，醫(yī)院腎內(nèi)科死亡率下降18%,因并發(fā)癥住院人數(shù)下降9%.他說：“這一變化的原因就在于大病保險(xiǎn)提高了大病患者的報(bào)銷比例。對(duì)患者而言，單次治療負(fù)擔(dān)減輕，透析和服藥等治療次數(shù)就能夠相應(yīng)提高，更加接近醫(yī)囑所要求的水平，治療效果也好起來了。”

    在大病患者看來，大病保險(xiǎn)讓他們?cè)趯?duì)抗病魔過程中有了更多的底氣和勇氣。2013年11月，重慶市大病保險(xiǎn)制度正式全面推開。只要參保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保者不需另外繳費(fèi)，自動(dòng)納入大病保險(xiǎn)范圍。重慶市人社局會(huì)同市財(cái)政局經(jīng)過測(cè)算，確定了當(dāng)年的籌資標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)。以2015年為例，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人25元，直接從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)到大病保險(xiǎn)資金。參保居民因病住院費(fèi)用和特殊疾病的重大疾病門診費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保初次報(bào)銷后，自付費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，可以再次報(bào)銷。

    2014年，重慶市共有10.2萬人享受了大病保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)償金額5.32億元。大病患者政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例超過50%,在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上提高了11個(gè)百分點(diǎn)。

    重慶市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)宋成說，重慶大病保險(xiǎn)報(bào)銷很方便，患者報(bào)銷費(fèi)用在醫(yī)院即時(shí)刷卡結(jié)算，只掏自付部分費(fèi)用，不需要提前墊付事后再“跑報(bào)銷”,受到了患者的歡迎。

    保險(xiǎn)公司是否靠譜

    凈賠付率確定在95%.保險(xiǎn)公司沒有針對(duì)病人報(bào)銷的審定權(quán)，不面對(duì)病人，而是在病人出院后直接跟醫(yī)院結(jié)算，不會(huì)出現(xiàn)審核難、周期長(zhǎng)、不賠付等問題

    大病保險(xiǎn)實(shí)際上是在基本醫(yī)保資金中，切出一塊作為大病保險(xiǎn)基金。它的特色在于由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。但是，追逐利益的商業(yè)保險(xiǎn)公司能運(yùn)行好公益性的基金嗎？

    “大病保險(xiǎn)的性質(zhì)是政府責(zé)任，一種公共產(chǎn)品，具體運(yùn)作形式是利用醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險(xiǎn)。”宋成說，重慶的探索就在于建立機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司保本微利運(yùn)行，不發(fā)生少賠付、不賠付甚至中飽私囊的現(xiàn)象，同時(shí)發(fā)揮出商業(yè)保險(xiǎn)公司高效運(yùn)作的優(yōu)勢(shì)。

    通過公開招標(biāo)，中國人壽等5家保險(xiǎn)公司中標(biāo)，成為合作單位。

    保險(xiǎn)公司入圍后，先由各個(gè)區(qū)縣分別選擇保險(xiǎn)公司。之后，市級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)籌安排，再做微調(diào)。“有的區(qū)縣人多，賠付率低，有的區(qū)縣人少，賠付率就高。相應(yīng)做一下調(diào)節(jié)，保證保險(xiǎn)公司承保多個(gè)區(qū)縣以后，保本微利，避免暴利和暴虧的情況出現(xiàn)。”宋成說。

    “病人報(bào)銷，保險(xiǎn)公司不插手。”宋成介紹，老百姓在醫(yī)院直接刷卡，實(shí)報(bào)實(shí)銷。保險(xiǎn)公司沒有針對(duì)病人報(bào)銷的審定權(quán)，不面對(duì)病人，而是在病人出院以后直接和醫(yī)院結(jié)算，也就不會(huì)出現(xiàn)審核難、周期長(zhǎng)、不賠付等問題了。

    分檔設(shè)定賠付率，確保其保本微利。2014年，中國人壽負(fù)責(zé)了重慶14個(gè)區(qū)縣的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，管理資金2.63億元，賠付了2.09億元，賠付率為79.6%.那么剩下來的5400萬元，都會(huì)成為中國人壽的盈利嗎？不會(huì)。重慶市在政策設(shè)計(jì)層面早有所考慮。

    95%,這是重慶市定下的大病保險(xiǎn)凈賠付率。保險(xiǎn)公司當(dāng)年的賠付率在95%-100%之間，結(jié)余資金全部作為保險(xiǎn)公司的盈余。當(dāng)賠付率在85%-95%之間，這部分盈利的一半要返還給醫(yī)?；稹Ｙr付率在85%以下，這之下的部分就要全部返還給醫(yī)?；?。賠付率如果在100%-110%之間，保險(xiǎn)公司虧損的部分，醫(yī)?；鸷捅ｋU(xiǎn)公司各承擔(dān)一半。賠付率在110%以上的部分，就全由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)了。

    “根據(jù)第一年的運(yùn)行情況，第二年的籌資標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，保證保險(xiǎn)公司‘保本微利'.”宋成說，“幾年前有區(qū)縣單獨(dú)試點(diǎn)，保險(xiǎn)公司虧損太多無法接受，就不干了。政策設(shè)計(jì)時(shí)吸取了這個(gè)教訓(xùn)。”

    2014年，中國人壽在重慶北碚區(qū)的支公司超支417.5萬元，但北碚區(qū)醫(yī)保中心主任李智勇并不擔(dān)心保險(xiǎn)公司“跑路”.“經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司把10多個(gè)區(qū)縣通盤考慮，區(qū)縣支公司沒有創(chuàng)收壓力。”李智勇說，“對(duì)保險(xiǎn)公司來說，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)有利于老百姓認(rèn)識(shí)和接受保險(xiǎn)，也有利于保險(xiǎn)公司樹立品牌，推廣一些大病補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)。”

    聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控管不管用

    網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)審核處方。2014年，定點(diǎn)醫(yī)院100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制

    商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是營利性的機(jī)構(gòu)，會(huì)不會(huì)把大病保險(xiǎn)基金當(dāng)成“唐僧肉”?

    重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)保工傷生育待遇處副處長(zhǎng)陳莉介紹，為防止大病保險(xiǎn)資金過度使用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不會(huì)放任大病保險(xiǎn)資金使用，仍要監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司合署辦公，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審、復(fù)核和醫(yī)療巡查等，用實(shí)時(shí)監(jiān)控的“撒手锏”堵住漏洞。同時(shí)，通過科學(xué)核算，在年初就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行總額控制。

    記者來到重慶市云陽縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科，科長(zhǎng)鄔宗建正在看居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)上實(shí)時(shí)列出了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開出的所有處方。其中一條處方，被紅色重重標(biāo)注出來。

    “患者是肺病，醫(yī)生卻開出治療心率的穩(wěn)心顆粒，我們認(rèn)為有問題。”鄔宗建雙擊處方，指著新窗口中的處方詳情說，“我們的系統(tǒng)有一個(gè)不斷更新的數(shù)據(jù)庫，會(huì)將這類有異常的處方用紅色標(biāo)注出來，我們會(huì)著重審核。如果醫(yī)院不服，可以申訴，也可以請(qǐng)專家組調(diào)查研究、給出意見。”

    “我們還有日常檢查、夜間巡查、暗訪、區(qū)縣間互查等多種檢查方式。比如日常檢查，每天都有工作人員出去，隨機(jī)抽查縣內(nèi)醫(yī)院。”鄔宗建說，“2014年，100多萬元涉嫌不合規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用被扣下。從系統(tǒng)監(jiān)控情況看，抗生素的濫用得到了明顯控制。”

    有人問，總額控制，醫(yī)院在額度滿了之后會(huì)不會(huì)拒收醫(yī)?；颊撸?ldquo;如果超額是源于醫(yī)院服務(wù)量增加，而且醫(yī)院的醫(yī)保管理指標(biāo)完成得好，可以追加醫(yī)保額度。醫(yī)院完全沒有必要拒收醫(yī)保病人。”宋成說。

    作為2014年總額超標(biāo)的醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳登菊非常淡定。“我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)足以說明問題，醫(yī)保患者次均醫(yī)療費(fèi)用下降了，同時(shí)，就診人數(shù)增多了，大病率上升了。所以，超額部分醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)該拿得回來。”陳登菊說。

    目前，重慶已與市外多地建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。包括海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院，貴州貴陽、四川廣安也將于今年底聯(lián)網(wǎng)。在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，患者全額墊付后，也可憑材料回重慶辦理報(bào)銷手續(xù)。

    從全國各地籌資水平來看，人均籌資大多在20元左右，基本能保證大病患者家庭不因病致貧、返貧。統(tǒng)計(jì)表明，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例在原來基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個(gè)和12個(gè)百分點(diǎn)。但是仍存在統(tǒng)籌層次不高、精算程度不夠、政策銜接性待增強(qiáng)等問題。

    南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來建議，各地財(cái)政應(yīng)加大對(duì)大病保險(xiǎn)的支持力度，并明確納入預(yù)算；提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一，未來需要提高個(gè)人繳費(fèi)比例，根據(jù)個(gè)人家庭經(jīng)濟(jì)收入情況，建立可持續(xù)的個(gè)人和政府補(bǔ)貼相適應(yīng)的籌資機(jī)制。此外，應(yīng)銜接各項(xiàng)救助制度，減輕低保戶等弱勢(shì)群體的自付負(fù)擔(dān)，才能實(shí)現(xiàn)托底。

編輯：程淑燕