醫(yī)保目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)有望12月底落地

醫(yī)藥網(wǎng)12月5日訊延遲一年多后，國家“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”政策再次胎動(dòng)。11月底，懸而未決的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束意見征求，文件即將出臺(tái)。這一政策會(huì)影響到幾乎每一個(gè)人，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，即，醫(yī)院藥品采購價(jià)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院全額承擔(dān)。此外，藥品定價(jià)根據(jù)通用名即藥品主要成分而定，不再依據(jù)名目繁多的商品名。該標(biāo)準(zhǔn)原計(jì)劃去年9月出臺(tái)，近日有消息稱，該標(biāo)準(zhǔn)有望在今年12月底落地。“支付標(biāo)準(zhǔn)將與醫(yī)保目錄一起出臺(tái)。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德對(duì)記者透露，“國家制定規(guī)則，省政府制定具體政策，統(tǒng)籌地區(qū)制定支付方法。屆時(shí)，各地方按照藥品通用名制定，很可能同一個(gè)藥品在不同地方支付標(biāo)準(zhǔn)不同。”醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保控費(fèi)的手段之一，多名業(yè)內(nèi)人士向記者表示，此舉意味著醫(yī)保支付逐步由被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)支付，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的有效利用。不過也存在與其他如藥品零差率政策的沖突。影響力巨大“此前的招標(biāo)政策可能會(huì)造成過度關(guān)注價(jià)格，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后大家會(huì)更關(guān)注藥品有效成分、療效。”海虹控股集團(tuán)董事副總裁上官永強(qiáng)表示。根據(jù)征求意見稿表述，已經(jīng)通過藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。其中，同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小計(jì)量單位制定其統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)；同一通用名稱（不同劑型、規(guī)格）的藥品，逐步通過選取代表品種并計(jì)算差價(jià)比價(jià)方式確定；不具備按通用名定標(biāo)準(zhǔn)的品種，按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)目錄中專利、獨(dú)家藥品，則通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。這就意味著，名目繁多的藥品商品名將不再影響銷售價(jià)格。記者了解，國外大多按通用名制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名藥品，不同廠牌可能價(jià)格不同，但醫(yī)保基金僅支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，藥品價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分需由醫(yī)院自付。由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取差額收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)更積極地壓低藥品價(jià)格。然而，中國藥品一致性評(píng)價(jià)尚在起步階段，這將影響支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。于明德告訴記者：“目前存在一致和不一致的問題，引入一致性評(píng)價(jià)可能要兩三年之后才能兌現(xiàn)，基藥的一致性評(píng)價(jià)，現(xiàn)在一個(gè)通過的產(chǎn)品都沒有。”國內(nèi)同一個(gè)通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的情況較為普遍。據(jù)國家食藥監(jiān)總局統(tǒng)計(jì)，我國已有藥品批準(zhǔn)文號(hào)總數(shù)高達(dá)18.9萬個(gè)，95%以上為仿制藥。目前有近7000家藥企，其中仿制藥企業(yè)占90%以上。這些企業(yè)通常在研發(fā)能力、工藝、設(shè)備等方面差異較大，導(dǎo)致同通用名藥品質(zhì)量和療效不一。而這或?qū)⒃斐赡嫦蛱蕴?ldquo;如果都按通用名最低價(jià)支付，優(yōu)質(zhì)的仿制藥就被打死了，如按照通用名優(yōu)質(zhì)仿制藥制定價(jià)格，那么劣質(zhì)的就會(huì)吃香，”東興證券醫(yī)藥首席分析師張金洋分析認(rèn)為，“如果仿制藥可以通過一致性評(píng)價(jià)，那么支付端就不會(huì)保證原研藥的支付水平了。”于明德進(jìn)一步擔(dān)心：“通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，醫(yī)藥會(huì)優(yōu)先采購，未通過的醫(yī)院就不采購了，一段時(shí)期內(nèi)會(huì)造成領(lǐng)跑加速。”而在落地方面，支付標(biāo)準(zhǔn)的具體實(shí)施方案由各省市制定。或形成各地價(jià)格不一的現(xiàn)象。高特佳投資研究員唐圓圓表示：“各省主要參考全國各省最近一次省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)，或參考本省最近一次招標(biāo)采購中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)、最近幾年招標(biāo)采購價(jià)格的平均降幅等，地區(qū)特異性很強(qiáng)。”目前國內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的省市包括安徽、重慶、浙江、福建等省市，記者注意到，各省市的支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式并不相同，例如，安徽是按全國最低價(jià)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，浙江則是以上一年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。“各地有權(quán)自行調(diào)整，因?yàn)榇蟛糠质鞘≥犑薪y(tǒng)籌，”于明德認(rèn)為，“不同地方的支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有差異，但差別應(yīng)該不會(huì)很大。支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)市場價(jià)格制定，接近產(chǎn)品的真實(shí)價(jià)格。只是有些產(chǎn)品根據(jù)各地方的用藥習(xí)慣不同，可能有些調(diào)整。”控費(fèi)手段之一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)的原因是醫(yī)保控費(fèi)。張金洋告訴記者：“此前，城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，每擴(kuò)一部分進(jìn)來就會(huì)有增量醫(yī)?；?。但現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)很廣了，未來醫(yī)?；鹪鲩L的核心驅(qū)動(dòng)力是每人每年多交額度或財(cái)政補(bǔ)助額度，兩者都是有限的。近幾年，很多省市的支出終數(shù)大于籌資終數(shù)，所謂醫(yī)保穿底。”高圓圓則指出：“醫(yī)保支付出臺(tái)的意義要從整個(gè)醫(yī)保改革系統(tǒng)來看，需要政策配合，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、醫(yī)保目錄調(diào)整等。”記者了解到，醫(yī)保支付改革主要圍繞醫(yī)保基金的有效利用進(jìn)行，包括醫(yī)保目錄品種是否必要，涉及醫(yī)保目錄調(diào)整；報(bào)銷比例是否恰當(dāng)，涉及支付方式改革；藥品招標(biāo)、定價(jià)，需要醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。其中，醫(yī)保目錄調(diào)整涉及藥品品種增補(bǔ)，與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定關(guān)聯(lián)緊密。今年7月22日，人社部表示將把醫(yī)保目錄調(diào)整作為今年的重點(diǎn)工作之一。隨后，人社部先后發(fā)布了《2016年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》和調(diào)整方案，并將在2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，發(fā)布新版醫(yī)保目錄。預(yù)計(jì)在2017年，修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。“明年一季度，醫(yī)保目錄將正式出臺(tái)，而支付標(biāo)準(zhǔn)推遲的原因之一就是等醫(yī)保目錄調(diào)整方案出爐，增補(bǔ)的三百多個(gè)品種才能參與支付標(biāo)準(zhǔn)制定。”張金洋說。醫(yī)保支付方式則有按項(xiàng)目支付、總額預(yù)付、按病種支付等方式。無論哪種方式，前提條件都是在總額控制下，逐步建立科學(xué)評(píng)估體系。“原來的醫(yī)保控費(fèi)是人工化，由專家審核、單據(jù)抽查，有問題了就扣費(fèi)，這種方式帶來了一些問題，如腐敗。”上官永強(qiáng)總結(jié)，目前主要存在惡意套保、違規(guī)、過度醫(yī)療三大問題。在2011年、2012年，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》兩個(gè)文件相繼出臺(tái)，提出要在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。據(jù)悉，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議中管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費(fèi)，主要是按床日付費(fèi)，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費(fèi)的探索。“醫(yī)保改革第二個(gè)層次是一個(gè)多層次的保障體系。去年醫(yī)保增速降到4%至5%。應(yīng)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，基本醫(yī)保要回歸到公益性、保基本。”上官永強(qiáng)說。不過，也有專家認(rèn)為，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與目前全面推進(jìn)的藥品零差率等政策存在沖突，“這一政策（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）或?qū)㈩嵏菜幤妨悴盥实日?。將令醫(yī)院感覺無所適從。”該專家表示。

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