近視矯正科普系列（十一） 近視安全“摘鏡”，選擇適合的手術方式是關鍵

（作者王錚教授簡介：愛爾眼科醫(yī)院集團廣東省區(qū)總院長、廣州愛爾眼科醫(yī)院院長、愛爾眼科集團屈光手術學組學科帶頭人、國務院特殊津貼專家主任醫(yī)師，教授、博士生導師、醫(yī)學博士，《準分子激光角膜屈光手術質(zhì)量控制》行業(yè)標準第一起草人。）

目前，越來越多的患者選擇激光手術治療近視，近視手術咨詢量也居高不下。其中，患者和大眾所擔心的問題基本聚焦于手術的安全性。時至今日，近視激光手術已發(fā)展到LASIK和全飛秒SMILE階段，手術模式多元，中國“全飛秒”等臨床學術水平也居世界前列。影響近視手術的安全性的因素也由儀器性能和醫(yī)生技巧，更多地轉(zhuǎn)向依據(jù)患者自身情況選擇適合的手術方式。

那么，面對LASIK、全飛秒SMILE等多元化的手術方式，該如何科學地做出選擇呢？下面我就對激光手術的適應癥和禁忌癥，也就是哪種手術方式適合哪類患者做簡要介紹。

醫(yī)學名詞科普，“適應癥”，這個醫(yī)學名詞，是指藥物、手術等方法適用的范圍、標準。對激光近視手術而言，包括下列因素：

1．本人有摘鏡愿望，并對手術效果有合理的期望值；

2．年齡≥18周歲(除特殊情況，如擇業(yè)要求、角膜疾病需要激光治療等)；

3．近兩年屈光狀態(tài)穩(wěn)定(每年近視屈光度數(shù)增長不超過0.50D)；

4．全身狀況良好，無急慢性眼部疾??；

5．屈光度數(shù)的適應性，表層激光手術、FS-LASIK手術（含瓣飛秒、綠飛秒手術及精雕手術等）和全飛秒SMILE各有不同：

（1）表層激光手術包含PRK、LASEK、Trans-PRK和全激光Smart手術等:適合于近視≤-8.00D、散光≤6.00、遠視≤+6.00以及角膜較薄的患者。表層手術雖然是最早的準分子激光手術，但隨著技術的進步，手術效果也不斷改善。由于無需切開角膜，避免了相關的并發(fā)癥，特別是對于某些角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良、角膜淺層瘢痕的人群兼有治療作用。只是表層手術后，角膜上皮需要一段時間修復，術后早期可能有2-3天眼部不適感，并且術前屈光度較高的人群術后需要多次復查，用藥時間也稍長；

（2）FS-LASIK手術（含“瓣飛秒”、“綠飛秒”手術及“精雕LASIK”手術等）：適合于近視≤-12.00、散光≤6．00 D、遠視≤+6．00 D，此類手術是準分子激光角膜切削和飛秒激光制瓣相結合，是目前開展最多的手術方式。術后視力恢復較快，視覺質(zhì)量也良好，費用相對更低。

（3）全飛秒 SMILE手術：適合于近視≤-10.00、散光≤6．00 D。該模式采用飛秒激光，角膜微小切口，進行近視和散光矯正。術后角膜的穩(wěn)定性更好，特別適合參軍、運動等患者，對于術后角膜穩(wěn)定性、安全性要求高的患者更為適合。

醫(yī)學名詞科普，“相對禁忌癥”，這個醫(yī)學名詞與適應癥相反，禁忌癥是指藥物、手術等不適宜應用于某些疾病、情況或特定的人群。近視手術禁忌主要有下面幾種：

1．干眼：角膜屈光手術早期可能出現(xiàn)干眼癥狀，這與手術造成的角膜神經(jīng)損傷、淚液分泌單位的損傷有關。手術產(chǎn)生的干眼往往是一過性的，大多數(shù)患者隨著時間推移，癥狀會逐漸減輕及消失。導致術前干眼的可能因素包括角膜接觸鏡配戴、風沙空調(diào)環(huán)境、女性人群、眼部慢性炎癥等，術前嚴重干眼屬于禁忌證，例如系統(tǒng)性干燥癥，而對于單純干眼患者治療后可酌情手術。

2．角膜地形圖異常：術前確診的圓錐角膜是角膜屈光手術禁忌，但對于可疑圓錐角膜，隨訪排除后可以考慮手術，或聯(lián)合可以加強角膜穩(wěn)定性的角膜膠原交聯(lián)。術前角膜曲率過高（﹥48D)或過低(﹤40D)，都可能增加角膜瓣制作風險，可以考慮表層手術、全飛秒手術或飛秒激光制瓣。如果預期術后角膜曲率過高(﹥50D)或過低(﹤33D)，可能會影響術后視覺質(zhì)量，可以選擇眼內(nèi)晶體植入手術（如ICL植入）。

3．角膜過薄：由于角膜激光手術需要切削角膜，從而達到屈光矯正目的，具體角膜的切削量與自身屈光度相關，但為了避免由剩余角膜過薄可能造成的術后角膜擴張、回退等問題，剩余角膜基質(zhì)床厚度不低于250μm。對于不適合角膜手術的患者，可考慮眼內(nèi)屈光手術。

4．瞳孔直徑過大：當患者暗光環(huán)境下的瞳孔大于手術光學區(qū)時，會增加術后眩光的幾率。

通過以上適應癥和禁忌癥可見，選擇適合的角膜激光手術模式，是安全快速“摘鏡”關鍵，也是保證手術效果的基礎。其實，近視矯正激光手術在我國已經(jīng)有20余年的歷史，如今多樣化的手術方式，就是在不斷的技術、設備、理論，以及病例經(jīng)驗總結積累進步推動下，用不同方式適應患者不同視覺環(huán)境及不同需要發(fā)展而來。

為了在滿足患者需求的基礎上，規(guī)范模式眾多的角膜屈光手術，早在2011年8月，當時的我國衛(wèi)生部就頒布了《準分子激光角膜屈光手術質(zhì)量控制》行業(yè)標準。隨后，屈光手術行業(yè)也就目前主流的多種手術方式達成多項共識，包括激光角膜屈光手術臨床診療專家共識(2015年)、我國飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術規(guī)范專家共識(2016年)，以及我國角膜地形圖引導個性化激光角膜屈光手術專家共識(2018年)等，共同為患者朋友獲得安全、有效的近視激光治療保駕護航。

當然，作為多年從事角膜病癥及角膜屈光手術的臨床與基礎研究工作者，在此我要負責任地告訴近視患者朋友們，任何一種手術方式都不可能完全避免術后并發(fā)癥。因此，近視激光手術強調(diào)在完善的術前檢查基礎上，結合個人情況，按照相應手術適應癥，選擇適合的手術方式，以保證手術的安全，有效避免術后可能出現(xiàn)的不良狀況，打造舒適良好的視界。