1 臨床資料
19年1月—20002年12月，我科診治的老年肺癌病人126例：男94例，女32例；年齡65—85歲，平均年齡71歲，術(shù)后病理報告均為非小細胞癌，以po2﹤⒏0kpa、pco2﹥6．7kpa為呼衰診斷標準。本組有18例術(shù)后一月發(fā)生呼衰（⒕3%），死亡5例（⒊97%）。分類顯示：肺癌合并有反復(fù)孝喘發(fā)作史者12例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（33﹒3%），死亡2例﹔合并糖尿病者18例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（22﹒2%），死亡1例﹔女性單純肥胖者16例（以公斤體重/體表面積＞27或腰圍/臀圍＞1計），術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰4例（25%），死亡2例；術(shù)前肺功能低下者24例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒓5%）；合并慢支炎肺氣腫21例，術(shù)后發(fā)生呼衰3例（⒕28%），均治愈。術(shù)后氣管切開36例；應(yīng)用呼吸機輔助治療24例。
2 呼衰原因分析
2．1 自身肺功能差
老年肺癌病人術(shù)前常有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼衰。
2．2肺癌合并哮喘
術(shù)前有反復(fù)哮喘發(fā)作史患者，對缺氧耐受較差，開胸術(shù)后近期常有一個動脈氧分壓降低期，甚至低氧血癥期，因此術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘[1]，一旦出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)直接造成肺通氣及換氣功能障礙，并隨之發(fā)展成呼衰。這是本組發(fā)生呼衰最多的原因。
2．3長期吸煙合并慢支炎肺氣腫
老年男性肺癌病人大多有長期吸煙史，合并慢支炎、肺氣腫、肺功能低下，其結(jié)果均使肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加，支氣管粘膜清除分泌物的能力減退，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張，肺部感染，繼而肺通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)，換氣功能障礙，導致呼衰。有文獻報道，肺癌切除術(shù)后發(fā)生呼衰為14.1%[2]，發(fā)生呼衰吸煙者是不吸煙者的4倍。
2．4 肺癌合并糖尿病
由于糖代謝紊亂，白細胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細胞免疫作用受抑制以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，導致呼衰甚至死亡。
2．5肥胖
肥胖體型者不易耐受手術(shù)，組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后咳嗽無力[2]，同時肥胖者下頜及咽周脂肪沉積，上氣道狹窄塌陷，以及胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降。本組中16例女性肥胖患者術(shù)后呼衰發(fā)生率高達25%，且發(fā)生呼衰呼吸機治療時間較長，死亡率較高。
3護理對策
3．1 術(shù)前準備
3．1．1 術(shù)前2周開始呼吸訓練指導
做緩慢盡力的深吸氣，吸氣后停滯1—2秒，使肺泡最大限度充盈達到肺擴張然后緩慢呼氣，10次/分左右，3—5次/天。練習腹式呼吸（膈肌每下降1cm可增加肺通氣250—300ml），還可通過吸氣訓練器的使用來訓練吸氣運動。
3．1．2 咳嗽咳痰指導
術(shù)前講解積極治療原發(fā)肺部感染和其他呼吸道感染的目的，講明吸煙與咳嗽，痰量的正比關(guān)系，，勸其主動及早戒煙[3]，指導正確的咳嗽體位，教會有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口氣，屏氣片刻再用力咳出同時配合深呼吸。
3．1．3上呼吸道清潔準備
術(shù)前用呋喃西林液漱口2—3次/天，并在術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100ml加慶大霉素8萬單位漱口，漱口時頭稍后仰盡量使藥液流至咽部后吐出，反復(fù)3次。上呼吸道的清潔準備能降低呼吸道細菌陽性率，在術(shù)后抗感染的預(yù)防中有積極意義[4]。
3．1．4 完善檢查
術(shù)前除常規(guī)肝腎功檢查和血氣分析外應(yīng)著重心肺功測定，如：屏氣耐受時間及常速下蹲10次或登梯一層記錄其脈率呼吸頻率恢復(fù)時間，以便對預(yù)期效果和可能出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥作出評估。
3．1．5肺功能鍛煉
制定相應(yīng)的術(shù)前肺功能鍛煉方案。如：使用束帶綁住病人胸部，松緊度以病人不感憋氣和呼吸困難為宜，增加病人對手術(shù)的耐受力和應(yīng)激能力；登梯和下蹲訓練：清晨和傍晚循序漸進進行鍛煉，以增加呼吸肌和膈肌活動能力。
3．1．6 術(shù)前控制原發(fā)病
對哮喘者術(shù)前常規(guī)用氨茶堿等藥物預(yù)防哮喘發(fā)作，查找過敏原并進行脫敏治療。對糖尿病患者，使病人明確飲食治療與血糖控制之間的關(guān)系，監(jiān)測和控制血糖，教會病人合理計算能量，術(shù)前控制感染。
3．1．7心理護理
做好病人及家屬的思想工作，使其了解手術(shù)目的，取得他們的合作，解除思想顧慮和心理負擔，讓支持系統(tǒng)更好的發(fā)揮作用以支持病人度過難關(guān)。
3．2 術(shù)后護理
3．2．1 早期活動，促肺擴張
術(shù)后應(yīng)早期床上活動，麻醉清醒即采用半臥位，不能半臥位者應(yīng)經(jīng)常改變臥位，鼓勵患者拔除引流管后24小時離床活動。同時注意引流管的護理，防止逆行感染。
3．2．2 加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)呼衰
術(shù)后注意監(jiān)測呼吸頻率、心率、血壓、無創(chuàng)動脈血氧飽和度和血氣分析，以提供氣管插管的依據(jù)。對于術(shù)后呼吸道分泌物多，咳痰無力，有呼吸負擔，呼吸次數(shù)>30次/分的患者要及早發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開和輔助呼吸，切忌在通氣代償失調(diào)時才行氣管切開而延誤搶救時機。
3．2．3 合理氧療
術(shù)后持續(xù)低流量吸氧24小時以上，維持氧飽和度95%以上，低于90%應(yīng)采用呼吸機輔助呼吸。因為早期合理運用氧氣療法及選擇性應(yīng)用機械通氣是預(yù)防呼衰，降低死亡率的有效措施[]。
3．2．4 協(xié)助排痰
由于麻藥抑制咳嗽反射，加上疼痛不能有效咳嗽，尤其是有長期吸煙史者，小氣道功能差，常有呼吸道潴留物、痰液較多，需協(xié)助排痰?？赏ㄟ^叩背間接使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落，也可在病人吸氣后用大拇指或食指中指合并以指腹按壓天突穴刺激氣管產(chǎn)生咳嗽反射。對痰粘稠者可從氣管內(nèi)滴入抗生素，稀釋痰液的藥物或氧氣霧化；對術(shù)后肺不張者可用鼻導管或纖支鏡插入氣管內(nèi)吸痰。
3．2．5 加強呼吸肌功能鍛煉
鼓勵多做深呼吸運動和吹氣球，尤其是肥胖患者。可使膈肌力逐漸加強，改善死腔通氣，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣及預(yù)防肺部感染。
3．2．6 術(shù)后鎮(zhèn)痛
術(shù)后常規(guī)胸部物理療法和鎮(zhèn)痛是術(shù)后預(yù)防和治療肺不張及急性呼衰最有效的方法。研究表明，術(shù)前肺功能與術(shù)后比較，通過有效止痛，肺功能可以懸殊15%-20%。而自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛（peca）可減少對呼吸中樞的抑制，比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛更有優(yōu)越性。
3．2．7 控制原發(fā)病
術(shù)后監(jiān)測血糖，控制在正常范圍內(nèi)，對血糖<⒒1mmol/l但肺部感染重者首選胰島素以在短時間內(nèi)控制血糖使吞噬作用的缺陷迅速恢復(fù)，減少高血糖引起的易感因素，加強營養(yǎng)，糾正負氮平衡，改善細胞代謝增強體質(zhì)?？刂聘腥?，保持呼吸道通暢，減少哮喘發(fā)作，使哮喘患者平穩(wěn)度過術(shù)后動脈血氧分壓降低期。
3．2．8 呼衰護理
對發(fā)生呼衰者立即吸氧，尤其急性呼衰給予純氧，但時間不宜過長；并行機械通氣。對上機者觀察生命體征，每日1-2次血氣分析，以便及時調(diào)整各參數(shù)；防止和控制感染，維持水與電解質(zhì)平衡。
3．2．9 保持氣管導管通暢
本組資料中，36例患者術(shù)后氣管切開，因此在護理時要保持病室濕度達60-70%，增加向氣管插管內(nèi)噴藥劑量，每1-2小時叩背1次，預(yù)防痰栓阻塞導管誘發(fā)呼衰。
老年肺癌病人術(shù)前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性勻較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其呼衰。我們要根據(jù)老年病人不同的情況充分作好術(shù)前準備，加強呼吸功能訓練，術(shù)后加強監(jiān)護，有效呼吸道管理，強有力抗感染等措施是防止術(shù)后發(fā)生呼衰的關(guān)鍵。
（責任編輯：zxwq）
皖公網(wǎng)安備34019202000476號
