老年腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

　　【術(shù)前護(hù)理】

　　腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細(xì)的術(shù)前護(hù)理是十分重要的。

　　1　觀察生命體征

　　密切注意生命體征，監(jiān)測(cè)血壓，每日不少于兩次。本組中13例有多年高血壓病史，術(shù)前血壓盡可能控制在16～18kpa,血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果。

　　2　警惕瘤體破裂

　　由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性的，隨著瘤體的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對(duì)臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。

　　3　術(shù)前指導(dǎo)

　　做好健康宣教及心理護(hù)理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙(術(shù)前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術(shù)前10例有長期吸煙史，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)2次插管。飲食上食用高蛋白營養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。

　　4　下肢循環(huán)的觀察

　　術(shù)前觀察下肢缺血征象，測(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況。

　　【術(shù)后護(hù)理】

　　由于aaa多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。因此術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

　　1　循環(huán)系統(tǒng)

　　1.1　術(shù)后高血壓、低血壓

　　aaa病人高血壓病人較多。本組術(shù)前高血壓者占65.5%。術(shù)中由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。我科通常采用靜滴硝酸甘油或硝普鈉，濃度為10～20μg/l。使用輸液泵或可調(diào)速輸液器及有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)方法，確保安全可靠。由于有時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示血壓值與袖帶聽診器所測(cè)結(jié)果有不同程度的差距，一般1～2h進(jìn)行對(duì)比測(cè)量。本組術(shù)后有13例應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，其中有10例術(shù)前有高血壓史，故對(duì)術(shù)前有高血壓病史者，術(shù)后更應(yīng)注意血壓控制。在護(hù)理過程中，特別值得提出的是：當(dāng)病人一般情況尚好，血壓平穩(wěn)，無明顯誘因而血壓忽然升高，經(jīng)過加快降壓藥速度仍無明顯改善時(shí)，我們檢查藥液的濃度，靜脈通路是否通暢，藥液是否按規(guī)定的濃度進(jìn)入人體。檢查無誤后再在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)節(jié)用藥的濃度及滴速。當(dāng)病人血壓過低時(shí)應(yīng)盡快找到原因如出血、容量不足等，及時(shí)升壓治療。

　　1.2　術(shù)后出血

　　盡管術(shù)中嚴(yán)密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動(dòng)，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識(shí)、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，以估計(jì)是否有出血的可能。對(duì)于疑有出血者多次查hb、rbc及hct，床旁b超。

　　1.3　心功能

　　高齡病人中有相當(dāng)部分心功能較差，心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。本組有4例合并冠心病，其中有2例合并陳舊性心梗。護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。并隨時(shí)配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。

　　1.4　下肢循環(huán)

　　腹主動(dòng)脈瘤常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重者，術(shù)中阻斷動(dòng)脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。近端阻斷時(shí)間長，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此術(shù)后及時(shí)了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴(kuò)血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。本組無1例發(fā)生動(dòng)脈栓塞，有3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮溫低，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，考慮動(dòng)脈血管痙攣，遵醫(yī)囑給予罌粟堿等治療，2～5h后癥狀緩解。

　　2　呼吸道護(hù)理

　　造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多；長期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。本組有2例在拔除氣管插管后第2天出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血?dú)鈖o2在5.2～6.7kpa，pco2在9.2～12kpa。急行氣管插管，從氣管內(nèi)吸出大量粘稠痰液，后經(jīng)精心的呼吸道護(hù)理，拔除氣管插管脫離危險(xiǎn)。這兩例病人術(shù)前均有長期吸煙病史。故護(hù)理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時(shí)測(cè)量血?dú)?，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時(shí)調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對(duì)全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時(shí)吸痰1次。③拔管后注意定時(shí)行霧化吸入。血氧分壓低時(shí)，采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對(duì)于痰多，咳痰無力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對(duì)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對(duì)呼吸的影響。

　　3　胃腸道護(hù)理

　　因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。對(duì)于同時(shí)作腸系膜下動(dòng)脈切斷結(jié)扎的病人，我們著重注意有無腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸缺血病變的征象。

　　密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當(dāng)病人腹脹，而胃管又無胃液引出時(shí)，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時(shí)處理。本組有例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹脹，胃管阻塞。經(jīng)重新插胃管后，引出200～300ml胃液腹脹減輕。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護(hù)理。在病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚的條件下，可以飲用少量清水(準(zhǔn)確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復(fù)。飲水量以濕潤口腔為限，一般為10～20ml/次。對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。

　　4　腎功能保護(hù)

　　aaa有可能波及腎動(dòng)脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。雖然本組病變均未累及腎動(dòng)脈，但由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿素分泌增加可出現(xiàn)暫時(shí)性少尿。此外若術(shù)中長時(shí)間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng)脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無尿。術(shù)后主要應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，可在充分補(bǔ)充容量的同時(shí)，予以利尿治療。因此準(zhǔn)確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生是此方面護(hù)理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，避免管型生成。

　　5　正確體位

　　術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強(qiáng))。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動(dòng)脈瘤，主張7～10天后下地活動(dòng)。在臥床期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。病人出汗較多時(shí)，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥，定時(shí)翻身，防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長時(shí)間臥床后，開始行走時(shí)肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。

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