強(qiáng)調(diào)以保護(hù)左心為重點(diǎn)的治療觀點(diǎn)是由于左心執(zhí)行心臟最重要的生理功能。因此，pawp和心排量(co)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項(xiàng)目。行此檢查可借助swan－ganz導(dǎo)管，該管兼有測壓和測量co的作用。壓力監(jiān)測包括rap、肺動(dòng)脈壓(pap)和pawp。依據(jù)這些參數(shù)并結(jié)合血壓、心率等還可進(jìn)一步計(jì)算出左、右心室作功(lvw、rvw)、外周循環(huán)阻力(svr)、肺循環(huán)阻力(pvr)和每搏血量(sv)等一系列有用的循環(huán)生理參數(shù)。此外，通過swan－ganz導(dǎo)管還可方便地抽取混合靜脈血(v)進(jìn)行分析，它對(duì)了解循環(huán)，特別是外周代謝也是一項(xiàng)十分有用的指標(biāo)。上述這些作用顯著地?cái)U(kuò)展了臨床監(jiān)測的視野和準(zhǔn)確性。
因此，將swan－ganz導(dǎo)管引進(jìn)入臨床是監(jiān)測技術(shù)一個(gè)重大進(jìn)步，對(duì)icu的發(fā)展起了極大促進(jìn)作用。近年來，人們正付出努力使上述循環(huán)
監(jiān)測項(xiàng)目向無創(chuàng)方向發(fā)展，并已研制出以阻抗法為原理的無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測儀，但這項(xiàng)技術(shù)目前尚不夠成熟，其準(zhǔn)確性仍有待改進(jìn)。
swan－ganz導(dǎo)管插入術(shù)的操作并不復(fù)雜，但有幾個(gè)問題需要特別注意：
l．導(dǎo)管從腔靜脈到肺動(dòng)脈應(yīng)在監(jiān)視器上順序顯示右房、右室、肺動(dòng)脈和肺動(dòng)肺楔壓不同特征的波形和壓力(圖9－2－l)。如果由心房的波形和壓力直接轉(zhuǎn)入“楔入”的波形和壓力，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管誤入頸靜脈或下腔靜脈屬枝的可，并需由x線片證實(shí)。作者即在上述情況中，有過將導(dǎo)管誤插至肝靜脈和腎靜脈的經(jīng)歷。
據(jù)分析，發(fā)生這種情況的原因可能與血流滯緩和推進(jìn)導(dǎo)管用力不當(dāng)有關(guān)，使得氣囊失去導(dǎo)向作用而變成純粹的“盲插”。因此，在休克、心房較大或心肌收縮乏力的病人，操作要有耐心并注意技巧。
2．在解剖上，肺臟可以被理想地劃分為上、中、下三帶。在上帶、肺血管靜脈端壓力(pv)＜肺血管動(dòng)脈端壓力(pa) <肺內(nèi)壓pa，因此血管呈閉合狀；在中帶，pa＞pa＞pv，血流仍不通暢；在下帶，pa＞pv＞pa，血管開放。因此如導(dǎo)管插至上，中帶肺血管，將明顯受肺內(nèi)壓影響。只有插入下帶肺血管內(nèi)，才能真正反映血管內(nèi)壓，在x線下，相當(dāng)于心房水平。
確保滿意的co是循環(huán)治療的主要目標(biāo)之一，許多參數(shù)的調(diào)整都應(yīng)服務(wù)于這個(gè)目的。co決定于心率和每搏量。當(dāng)co不足時(shí)，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)從而有助于提高co。但通過加快心率提高co的效果是有限的，當(dāng)心率＞140次／min時(shí)，因舒張期縮短，心室充盈減少，反而導(dǎo)致co進(jìn)一步降低。此外，快速的心率增加心肌氧耗，對(duì)有潛在心臟疾患的病人有導(dǎo)致心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)當(dāng)避免過快的心率。
提高每搏量是提高co最有效的途徑。每搏量受制于心臟的前、后負(fù)荷和心肌收縮力。由于后負(fù)荷增加往往是對(duì)低心排的代償反應(yīng)，亦即前者是“果”，后者是“因”，以及只有充足的心室充盈才能體現(xiàn)心肌收縮力增強(qiáng)的有效性。
因此，治療上應(yīng)首先調(diào)整心臟的前負(fù)荷。臨床上習(xí)慣用pawp表示左心的前負(fù)荷，只是由于目前臨床上還找不到可供常規(guī)使用的更準(zhǔn)確地測量真正的前負(fù)荷的方法，其意義和有限性與 cvp和 rap對(duì)于右心是一樣的，而且由于pawp是在阻斷肺動(dòng)脈血流情況下測量的，故更容易受胸內(nèi)壓和心、血管順應(yīng)性等容量外因素的影響，并且在導(dǎo)管插入上、中肺帶和休克使肺血流減少時(shí)尤其突出。為減少誤差，在正壓通氣的病人應(yīng)于呼氣末或在自主呼吸的病人應(yīng)于吸氣末測量pawp。如果病人正在實(shí)施呼氣末正壓通氣(peep)的話，那么還應(yīng)用以下公式對(duì)
pawp加以修正：修正 pawp=［實(shí)測 pawp-
peep(cmh2o)］ x 0． 75／2用pawp表示左室舒張未壓(lvdep)，并進(jìn)一步反映左室前負(fù)荷是基于兩個(gè)基本前提：
?、購姆蝿?dòng)脈到左心室間無阻塞因素存在，在心臟舒張期時(shí)為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng)；
②心臟有足夠的舒張期，以使該期
串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對(duì)的“非流動(dòng)”狀態(tài)而取得各點(diǎn)壓力平衡(圖9－2－3)。因此，如肺血管阻力過高、心率過快(＞120次／min)、瓣膜狹窄等，均可削弱pawp反映lvdep的準(zhǔn)確性，并頃向于數(shù)值偏高(即使正常時(shí)也有梯度)。
通過上述可以看到影響pawp的因素很多，其中很多是可以避免和估計(jì)到的，如果能夠注意排除或?qū)⑵淇紤]在內(nèi)，pawp仍不失為評(píng)估左心前負(fù)荷和左心功能的有用指標(biāo)。鑒于前述的影響因素，如心率快，肺血管阻力增加，心、血管順應(yīng)性降低等在危重病人中十分普遍，因此，對(duì)該類病人維持較高的pawp是適宜的。有作者指出，目前在臨床上被認(rèn)為容量已補(bǔ)充足的危重病人中，至少半數(shù)以上實(shí)際仍然存在容量不足。
換言之，臨床上對(duì)容量的估計(jì)往往偏低。但另一方面，肺臟畢竟是個(gè)脆弱的低壓系統(tǒng)，對(duì)靜水壓力增加頗敏感，為防止肺水腫，一般以pawp最高不超過 2． 67kpa為宜。
n 在適宜的前負(fù)荷下，如果低co仍不能糾正，通常揭示心泵功能受損，是聯(lián)合使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑的指征。二者聯(lián)用，可在不增加或少增加氧耗的情況下，較大幅度地提高co，從而明顯改善心臟作功效益。心臟氧耗用于心臟作功(cw)，在cw＝ co x bp(血壓)中可以見到，相當(dāng)?shù)淖鞴Ρ挥米骺朔庵苎茏枇?，在病理情況下，這部分功的比例會(huì)進(jìn)一步增加。如果這時(shí)使用血管擴(kuò)張劑降低外周阻力，使bp降至僅能維持內(nèi)臟灌注所需壓力的低限，那么，在減少氧耗的同時(shí)也可使co略有提高。正性肌力藥物可以較大幅度地提高co，但同時(shí)也導(dǎo)致氧耗增加。顯然，正性肌力藥物與血管擴(kuò)張藥物聯(lián)用可使二者的益處結(jié)合在一起并彌補(bǔ)相互的不足，從而在不增加或少增加氧
耗的情況下，較大幅度地提高co和獲得整個(gè)心臟作功效益的改善。毫無疑問，如果心功能業(yè)已受損，對(duì)容量負(fù)荷的承受能力即會(huì)明顯降低，補(bǔ)液應(yīng)格外慎重。即使如此也要保證其最適的前負(fù)荷，而不是所謂的“越干越好”。否則，使用正性肌力藥物則失去意義，無異于強(qiáng)迫心臟做“無米之炊”。
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