基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)藥品使用受限
基層醫(yī)療機構(gòu)“缺醫(yī)少藥”
和全國大多數(shù)地方一樣，(山東)濟寧兗州市從兩年前響應國家政策，同步實施國家基本藥物制度：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，禁止再使用非基本藥物，所有藥品一律零差率銷售。
初衷為減輕患者負擔的政策，在施行后卻遭遇了現(xiàn)實瓶頸。因藥品受限，種類減少，部分患者選擇了離開，不再前往基層醫(yī)療機構(gòu)就診;“以藥養(yǎng)醫(yī)”被禁止后，有保障無激勵的基層醫(yī)生們，接診積極性也不如從前。雙重影響下，新一輪的農(nóng)民進城看病潮，更加明顯。
“對不起，沒有”
5月17日上午，濟寧兗州市一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，嗓子腫痛沙啞的患者掛完吊瓶后找到大夫，希望能捎回兩盒金嗓子喉片。
“對不起，沒有。”正在寫處方的大夫抬頭說。“那個不屬于國家基本藥物，作為基層醫(yī)療機構(gòu)，我們不允許使用。”無奈的醫(yī)生解釋半天，患者才嘟囔著離開，最后花6.3元從醫(yī)院外的藥店里買到了想要的藥。
記者多日走訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主的基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，這種“缺醫(yī)少藥”的情況從國家基本藥物制度實施后，就開始顯現(xiàn)。
以兗州市為例，2010年3月，當?shù)匦l(wèi)生局下發(fā)紅頭文件，要求各鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院從3月15日起，不得再進購和銷售非基本藥物，所有藥品全部通過省級基本藥物集中采購平臺統(tǒng)一采購，嚴格執(zhí)行零差率銷售政策。
作為兗州某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，胡德強雙手一攤，表示著無奈。他告訴記者，和實施基本藥物制度前相比，醫(yī)院內(nèi)的藥品減少了兩百多種。從理論上來講，他所在的醫(yī)院可以使用523種藥品，“國家規(guī)定的307種，省里增補的216種。”但實際情況卻是，目前該院只審批進購有三百種左右的藥品。“為啥?因為適合基層用的就那么多，一些化療用的基本藥物，進購了也基本用不到。”
作為在基層醫(yī)療機構(gòu)工作多年的醫(yī)務工作者，胡德強也認可國家實施基本藥物“零差價”制度的初衷。“畢竟是藥便宜了，患者就醫(yī)減輕了負擔。”胡德強向記者透露，在實施該項政策之前，他所在的醫(yī)院平均藥品銷售利潤能達到42%。如今，這部分利潤被切掉了，“一分不加，多少錢進，多少錢出。”
但令他越來越焦慮的是，基本藥物應該是“必不可少的藥物”，而非“基礎、簡單甚至低檔的藥物”。胡德強介紹說，在實施基本藥物制度后，不少醫(yī)生都感慨“不會看病了”。“就好比吃慣了白米白面，一下子要求你只能吃十年前就不吃的窩頭，不適應。”有一線醫(yī)生告訴記者，如果是體質(zhì)較好的人生病，用這些藥還可以應付;如果是體質(zhì)差、經(jīng)常生病的那類人，單用一種藥物的話容易產(chǎn)生抗藥性，藥作用就小一些。
有這種感覺的醫(yī)生不在少數(shù)。更有醫(yī)生直言，基本藥物遴選機制不當，造成了缺藥現(xiàn)象。
“想讓雞下蛋，就得給米吃”
“發(fā)燒了，去鎮(zhèn)醫(yī)院看個病告訴我說看不了，讓我去人民醫(yī)院看!體溫計都沒用，就用手摸了一下說先吃點藥，醫(yī)院沒有，去藥店買吧。”日前，有網(wǎng)友發(fā)帖訴說自己在某醫(yī)院看病被“怠慢”的遭遇。
雖然擺手表示自己的醫(yī)院內(nèi)絕對不存在這種情況，但胡德強還是承認，藥品零差價特別是基層醫(yī)改，確實影響了一線醫(yī)生的積極性。
記者了解到，2011年7月，濟寧市召開加快推進基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革工作會議。會議提出，9月30日前，濟寧所有公立基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員將全部實施績效工資;除了實行藥品零差價銷售之外，濟寧公立基層醫(yī)療機構(gòu)將在兩個半月內(nèi)陸續(xù)完成核編定崗、人員聘用、績效考核等綜合改革。
最終確定的考核辦法是，日常先發(fā)放80%的績效工資，剩余的20%于年底據(jù)考核結(jié)果發(fā)放。據(jù)記者了解，和實施績效考核前相比，基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員的待遇不但有了保障，而且有所提升。據(jù)胡德強介紹，在他們醫(yī)院，職工薪金平均增長了五六百元不止。
“工資漲了，但大家卻不高興。”用另一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任的話說，改革的本意是政府掏錢購買服務，但現(xiàn)實卻是錢花了，服務沒買著。
這名主任還對當?shù)噩F(xiàn)行的考核機制提出了質(zhì)疑，“扣下20%來考核，也就是用我的錢來考核我，這讓人不舒服。而且至多就能拿100%的工資，差不多是只扣不獎。”
掰著手指，胡德強介紹說，此前基層衛(wèi)生院歸所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)管轄，雖然各院運營狀況不一，但有經(jīng)營自主權(quán)。“比如說獎金，對一線醫(yī)生的傾斜性補助，都會刺激他們的工作積極性;但如今，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收歸到了縣級衛(wèi)生部門主管，我們吃的是財政飯，醫(yī)院的運營所得，全部歸于財政，不能用于發(fā)放獎金，不能用于職工福利。甚至是要增添設備，都要打報告審批。”
“我們看病行醫(yī)的收入，反倒不能支配，那樣誰還去干活?”翻看著幾年前職工們外出游玩的照片，胡德強感慨那時的美好，“現(xiàn)在是不可能了。想組織大家出去玩幾天，不批。因為要禁止公款出游。”
多名基層醫(yī)療機構(gòu)負責人都向記者表示，想調(diào)動起一線醫(yī)生的積極性，必須有更合理的獎勵機制。“一句話，想讓雞下蛋，就必須給米吃。”
新一輪進城看病潮
藥品的減少、醫(yī)生積極性的降低，所帶來的直接結(jié)果就是基層醫(yī)療機構(gòu)患者人數(shù)的大幅下降。眾多的農(nóng)村和社區(qū)患者，開始了新一輪的進城看病潮。
“光吊瓶子，沒效果”，躺在兗州市一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病床上，五十多歲的患者趁醫(yī)生走后，悄悄對記者抱怨。因腰痛在那治療了三天仍未好轉(zhuǎn)的他覺得，自己應該去技術更好，藥品更多的大醫(yī)院重新診治了。
有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負責人向記者表示，如今縣級醫(yī)院“打招呼”讓介紹病人前去就醫(yī)的情況一去不返。“不用我們說，患者看到我們這里缺醫(yī)少藥，自動就跑去大醫(yī)院看病了。”
胡德強也深切感受到了病患的流失。“兩年前，我這里最多一天能掛七八十個吊瓶，但現(xiàn)在至多二三十個。”最讓他印象深刻的，是五個退休老干部的集體離去，“都是老慢病，差不多每年都要來住一段時間。但實施基本藥物制度后，好多他們的常用藥，我們不能用了。”
和基層醫(yī)療機構(gòu)的冷清相比，兗州市最大的人民醫(yī)院內(nèi)卻患者如織，醫(yī)院床位也由2007年的五百張，擴至現(xiàn)在的八百多張。
數(shù)據(jù)顯示，今年一至四月份，兗州市大安、新驛、小孟、興隆莊、顏店等五所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院人數(shù)僅為1092人，不及兗州市人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院兩所縣級醫(yī)院同期住院人數(shù)的十分之一。而在住院患者最少的大安鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四個月內(nèi)僅收治了71名病患。
兗州市一家縣級醫(yī)院的知情人士告訴記者，目前兗州發(fā)生在基層醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合費用，僅占全市的10%左右。“這明顯不正常，如果病患在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，綜合報銷比例能達到80%左右，而人民醫(yī)院的這一比例在60%左右。為什么患者舍棄了便利而且報銷比例高的基層醫(yī)療機構(gòu)?”
盡管認為新一輪的進城看病由多種因素造成，但不管是縣級醫(yī)院，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院負責人，都認為這種病患的逆向流動與基層醫(yī)改有關。“病人嫌藥少，醫(yī)生帶情緒，不減少才怪。”
患者的減少，還讓不少基層醫(yī)療機構(gòu)負責人感慨“入不敷出”。因為藥品無法盈利，所以每天的利潤只來自于輔助檢查、門診、床位費等“小錢”。“但這些費用根本無法保障一所醫(yī)院的正常發(fā)展，有的甚至無法維系基本的日常支出。”
長短腿繼續(xù)“跑偏”
在去年濟寧市基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革工作會上，衛(wèi)生部門將政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)稱為“公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的主要提供者”，但如今，受多方限制的基層醫(yī)療機構(gòu)，將更多精力放在了公共衛(wèi)生服務上。
根據(jù)要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位于“維護農(nóng)村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，承擔縣級衛(wèi)生行政部門委托的公共衛(wèi)生管理職能”，并負責對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理、技術指導以及實施基本藥物制度村衛(wèi)生室所需基本藥物采購配送的相關工作。
而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)則以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務，提供與基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務內(nèi)容相關的中醫(yī)藥服務。
“看見沒，所有的文件，都把基層醫(yī)療機構(gòu)的‘治病’功能放在了后面，重視的是疾控防疫。”一名社區(qū)衛(wèi)生中心主任指著墻上的政策，一字一句的解釋說。
有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人坦言，在當?shù)刂贫藗?cè)重公共衛(wèi)生服務的績效考核辦法后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得不跟風轉(zhuǎn)向，服務模式從“重治輕防”轉(zhuǎn)向了“預防為主”，將工作大都安排到了建立居民健康檔案、重點人群保健、疾病防治等三類九項基本公共衛(wèi)生項目中。
“這個做不好的話，績效考核就扣分，工資也就要被扣。”胡德強告訴記者。“但你不看病不要緊，考核中沒有規(guī)定你必須接診多少病患，而且也沒規(guī)定接診多了，如何獎勵，大家的看病積極性可想而知。”
“以藥養(yǎng)醫(yī)的年代，大家重醫(yī)療，公共衛(wèi)生服務是短腿;如今正好反過來了，還是兩條腿不一樣。”胡德強介紹說。一家此前每年還能做幾十臺簡單手術的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人更坦言，基層醫(yī)改削弱了原來的“長腿”，“現(xiàn)在哪里還有醫(yī)生愿意做手術?藥不掙錢，做了手術醫(yī)生也幾乎不掙錢，而且還擔著一定風險……”
17日傍晚，安排完下次下鄉(xiāng)查體的名單后，準備回家的胡德強在醫(yī)院門口遇到了前來就診的熟人，“胡院長，你這醫(yī)院的藥方，還沒外面藥店的藥多呢!”胡德強訕笑著，沒有應聲。(應受訪者要求，文中人物系化名)(冀強)
作為兗州某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，胡德強雙手一攤，表示著無奈。他告訴記者，和實施基本藥物制度前相比，醫(yī)院內(nèi)的藥品減少了兩百多種。從理論上來講，他所在的醫(yī)院可以使用523種藥品，“國家規(guī)定的307種，省里增補的216種。”但實際情況卻是，目前該院只審批進購有三百種左右的藥品。“為啥?因為適合基層用的就那么多，一些化療用的基本藥物，進購了也基本用不到。”
作為在基層醫(yī)療機構(gòu)工作多年的醫(yī)務工作者，胡德強也認可國家實施基本藥物“零差價”制度的初衷。“畢竟是藥便宜了，患者就醫(yī)減輕了負擔。”胡德強向記者透露，在實施該項政策之前，他所在的醫(yī)院平均藥品銷售利潤能達到42%。如今，這部分利潤被切掉了，“一分不加，多少錢進，多少錢出。”
但令他越來越焦慮的是，基本藥物應該是“必不可少的藥物”，而非“基礎、簡單甚至低檔的藥物”。胡德強介紹說，在實施基本藥物制度后，不少醫(yī)生都感慨“不會看病了”。“就好比吃慣了白米白面，一下子要求你只能吃十年前就不吃的窩頭，不適應。”有一線醫(yī)生告訴記者，如果是體質(zhì)較好的人生病，用這些藥還可以應付;如果是體質(zhì)差、經(jīng)常生病的那類人，單用一種藥物的話容易產(chǎn)生抗藥性，藥作用就小一些。
有這種感覺的醫(yī)生不在少數(shù)。更有醫(yī)生直言，基本藥物遴選機制不當，造成了缺藥現(xiàn)象。
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