一、急性意識(shí)障礙
[相關(guān)因素]
急性中毒。
[主要表現(xiàn)]
嗜睡，意識(shí)模糊，甚至昏迷。
驚厥，譫妄狀態(tài)。
癡呆狀態(tài)。
去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：可睜眼，但無(wú)意識(shí)，不語(yǔ)，不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，并有肌張力增加。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重或逐漸好轉(zhuǎn)。
[護(hù)理措施]
評(píng)估病人的意識(shí)水平，如神志清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。
給予高流量或面罩給氧，注意呼吸道是否通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。
必要時(shí)高壓氧治療，注意進(jìn)艙前換上棉制品衣服；嚴(yán)禁將炎柴、打火機(jī)、香煙、電動(dòng)玩具等帶入艙內(nèi)。
用20%甘露醇靜脈滴注預(yù)防和治療腦水腫時(shí)，要注意觀察，防液體外漏，引起組織壞死。
昏迷者按昏迷的有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理。
監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔及光反射等指標(biāo)。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
意識(shí)障礙恢復(fù)的程度。
血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、光反射等指標(biāo)是否正常。
二、排尿異常
[相關(guān)因素]
去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。
錐體系神經(jīng)損害。
[主要表現(xiàn)]
不能主動(dòng)大小便。
小便失禁。
[護(hù)理目標(biāo)]
意識(shí)障礙逐漸恢復(fù)。
錐體系神經(jīng)損傷逐步恢復(fù)。
病人恢復(fù)正常排尿型態(tài)，無(wú)感染。
[護(hù)理措施]
評(píng)估病人的排尿型態(tài)。
積極防治腦水腫和中毒后的腦病。
昏迷病人：
遵醫(yī)囑無(wú)菌導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管。
保持會(huì)陰部清潔，每日用1：1000的新潔爾滅溶液作尿道口及導(dǎo)尿管近端抹洗，一日2次。
嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋。
定時(shí)放尿，以訓(xùn)練膀胱功能。
觀察有無(wú)尿急、尿頻、尿痛等泌尿系感染癥狀。
監(jiān)測(cè)體溫、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等指標(biāo)。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人排尿是否恢復(fù)正常。
有無(wú)泌尿系感染。
體溫、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)指標(biāo)是否正常。
三、清理呼吸道無(wú)效
[相關(guān)因素]
意識(shí)障礙。
繼發(fā)肺部感染。
腦水腫。
肺水腫。
[主要表現(xiàn)]
氣促、呼吸困難或煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色蒼白、紫紺等。
咳嗽、咳痰或頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫狀痰。
肺部聽診有干性或濕性羅音，或兩肺布滿濕羅音和哮哮鳴音。
呼吸減弱或呼吸抑制。
[護(hù)理目標(biāo)]
清理呼吸道有效：
減少或不發(fā)生吸入危險(xiǎn)。
病人呼吸平穩(wěn)。
發(fā)紺等缺氧癥狀改善。
動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>
意識(shí)障礙減輕或意識(shí)恢復(fù)正常。
[護(hù)理措施]
評(píng)估病人呼吸的頻率、節(jié)律、深度及伴隨癥狀。
觀察病情變化，注意有無(wú)呼吸加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等癥狀。
觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)，若頻繁咳嗽、咯出粉紅色泡沫痰，為并發(fā)肺水腫，應(yīng)立即給予以下處理：
病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕呼吸困難。
高流量氧氣吸入，用酒精或有機(jī)硅消泡劑濕化，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利有肺泡通氣的改善。
對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、解除支氣管痙攣等。
加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道通暢。
對(duì)神志清楚者：①指導(dǎo)病人盡量咳嗽，促進(jìn)痰液排出；②臥床者協(xié)助更換體位，并拍打背部，有利于痰液排出。
對(duì)于昏迷者：①嘔吐時(shí)，頭偏一側(cè)，防嘔吐物誤吸；②有舌后墜者用舌鉗拉出，防窒息。
對(duì)痰液粘稠者：①保證攝入或輸入足夠的水分；②保持空氣中適宜的濕度；③遵醫(yī)囑給予祛痰藥或超聲霧化吸入，使痰液稀薄，容易咳出。
對(duì)咳嗽無(wú)力、反射減弱、昏迷者給予電動(dòng)吸痰，注意動(dòng)作輕柔，防粘膜損傷。
出現(xiàn)呼吸極度困難、呼吸抑制、窒息抑制、窒息等危象，應(yīng)遵醫(yī)囑立即行氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)維持。
監(jiān)測(cè)體溫、血象及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人呼吸型態(tài)。
缺氧癥狀是否改善。
能否有效咳嗽、排痰。
血?dú)夥治鲋凳欠裾！?/p>
四、自理缺陷：下床、進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁
[相關(guān)因素]
活動(dòng)無(wú)耐力。
重度中毒。
[主要表現(xiàn)]
主訴活動(dòng)后氣促、呼吸困難、出冷汗。
感四肢無(wú)力、頭昏、不舒適。
無(wú)意識(shí)，不語(yǔ)，不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人日常生活，如下床、進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁等能自理。
[護(hù)理措施]
囑病人臥床休息，減少活動(dòng)，以保持體力。
將病人所需物品放于容易取到的地方。
協(xié)助病人下床、進(jìn)食、沐浴或衛(wèi)生、入廁等日?；顒?dòng)。
保持地面干燥，房間無(wú)障礙物，以保證病人的安全。
昏迷病人給予流質(zhì)飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。
和病人一起制訂適宜的活動(dòng)計(jì)劃，每日逐漸增加活動(dòng)量。
昏迷病人要做好被動(dòng)鍛煉，每日行肢體按摩和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防肌肉廢用性萎縮。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人日常活動(dòng)能力是否增加。
病人是否安全地進(jìn)行日常活動(dòng)。
五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
[相關(guān)因素]
長(zhǎng)期臥床。
大小便失禁。
意識(shí)障礙。
重度中毒。
[主要表現(xiàn)]
受壓部位皮膚變紅，易發(fā)生褥瘡。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人皮膚保持完整，無(wú)褥瘡發(fā)生。
[護(hù)理措施]
評(píng)估皮膚的完整性，有無(wú)水泡出現(xiàn)或長(zhǎng)期受壓處有無(wú)紅腫。
避免局部長(zhǎng)期受壓，鼓勵(lì)和協(xié)助病人定時(shí)翻身，避免拖、拉、推等動(dòng)作。
經(jīng)常用溫水擦浴全身皮膚，按摩受壓部位及骨骼隆突出處，促進(jìn)局部血液循環(huán)。
大小便失禁者要及時(shí)更換衣服和被服，保持床單平整無(wú)皺褶，清潔干燥無(wú)渣屑，避免局部刺激。
皮膚出現(xiàn)大水泡應(yīng)用無(wú)菌針頭在水泡的最低點(diǎn)抽液，防感染。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
病人皮膚是否完整。
六、潛在并發(fā)癥--肺部感染
[相關(guān)因素]
長(zhǎng)期臥床。
誤吸。
機(jī)體抵抗力下降。
[主要表現(xiàn)]
咳嗽、咯痰，易發(fā)生肺部感染。
[護(hù)理目標(biāo)]
病人無(wú)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。
體溫正常。
血常規(guī)正常。
[護(hù)理措施]
評(píng)估肺部感染癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛、高熱、食欲減退、氣促、紫紺等，肺部聽診有濕羅音。
指導(dǎo)病人預(yù)防肺部感染的方法，如經(jīng)常更換體位，有效咳嗽，加強(qiáng)排痰，防止誤吸等。
定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。
減少探視，防止醫(yī)院感染。
觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深度。
監(jiān)測(cè)體溫的變化及血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞等指標(biāo)。
若發(fā)生肺部感染。
高熱時(shí)，根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)及病情選擇適宜的降溫方式，并做好口腔護(hù)理。
靜脈輸液時(shí)，注意調(diào)節(jié)輸液速度，不宜過(guò)快，以免引起肺水腫。
觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)如煩躁不安、脈壓變小、脈搏細(xì)速、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗等休克先兆癥狀。
遵醫(yī)囑使用抗生素。
[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]
有無(wú)肺部感染。
感染的癥狀和體征是否消失。
生命體征的監(jiān)測(cè)。
體溫及血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)是否正常。
（責(zé)任編輯：zxwq）
皖公網(wǎng)安備34019202000476號(hào)
