等容等壓腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

    蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種原因?qū)е碌哪X底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，以起病急驟、劇烈頭痛、惡心嘔吐及血性腦脊液為臨床特點(diǎn)，誘因有情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽等。以30~50歲為發(fā)病高峰，是神經(jīng)內(nèi)科急危重癥之一，易發(fā)再出血、腦血管痙攣、腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥，直接影響預(yù)后。我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)39例原發(fā)性SAH患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用等容等壓大量腦脊液置換治療SAH取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  39例SAH中，男24例，女15例，年齡21~67歲，平均（39±5.4）歲。均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中SAH標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT及（或）腰穿腦脊液檢查確診，均為首次發(fā)病，急性期入院。

    1.2  置換方法  腰穿前1 h給予20%甘露醇250 ml脫水，嚴(yán)格無菌操作，沿L3~4及L4~5椎間隙為穿刺點(diǎn)。各置入1個(gè)9號(hào)腰椎穿刺針，拔出針芯，測(cè)腦壓后，沿L3~4椎間隙針芯先放出血性腦脊液10 ml左右，然后緩慢放出血性腦脊液，同時(shí)沿L4~5椎間隙針芯等速等容量注入無菌生理鹽水，嚴(yán)格控制出入量在5 ml/min左右，反復(fù)置換，至血性腦脊液基本變清為止，一次置換量最少60 ml，最多230 ml。置換時(shí)間40~150 min，間隔1天再置換，至腦脊液變清為止。一般置換不超過3次。

    1.3  結(jié)果  通過等容等壓腦脊液置換，頭痛與頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率均較常規(guī)治療組明顯降低，由于腦脊液的循環(huán)和更新很快，平均每日產(chǎn)出量為524 ml，大量腦脊液置換并不會(huì)影響腦脊液的組織成分和生理功能。因此大量腦脊液置換是安全的，治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    2  護(hù)理

    2.1  治療中的配合及護(hù)理  治療前向患者及家屬做好宣傳及解釋工作，去除其緊張、害怕心理，取得合作。操作室保持清潔，每天紫外線消毒2次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。嚴(yán)密觀察病情變化，治療前對(duì)高血壓患者給予降壓藥物，對(duì)精神緊張不合作者或意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安者給予安定10 mg肌注，安置臥位時(shí)動(dòng)作要輕緩。置換后注意按壓穿刺部位，注意敷料有無滲血滲液，注意肢體活動(dòng)與血運(yùn)情況，防止局部血腫、血栓性靜脈炎和繼發(fā)感染。

    2.2  嚴(yán)密觀察病情變化  除嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓外，還應(yīng)特別觀察神志、瞳孔、頭痛、嘔吐及抽搐等病情變化。通過與患者接觸觀察其特殊反應(yīng)，以判斷病情進(jìn)展情況，必要時(shí)可借對(duì)話、呼喚、疼痛刺激及角膜反射等觀察患者意識(shí)障礙的輕重。如患者有脈搏、呼吸減慢，同時(shí)有意識(shí)障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔不等大、嘔吐頻繁并呈噴射狀、躁動(dòng)不安等就有可能發(fā)生腦疝，要及時(shí)告知醫(yī)生，給予及時(shí)處理。

    2.3  并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

    2.3.1  呼吸道并發(fā)癥  因患者機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期臥床，咳嗽無力，痰液及分泌物排出不暢，易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)定時(shí)翻身叩背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，若分泌物黏稠不易咳出，應(yīng)及時(shí)行超聲霧化吸入及吸痰等。

    2.3.2  消化道并發(fā)癥  急性期易合并上消化道出血，應(yīng)注意觀察大便及嘔吐物的顏色，如有異常及時(shí)送檢，并報(bào)告醫(yī)生采取措施。

    2.3.3  再出血的護(hù)理及預(yù)防  急性期使用止血?jiǎng)?，以防再出血。做好患者及家屬的工作，防止情緒波動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，減少探視，切勿向患者講述易引起激動(dòng)的事，避免聲光刺激，保證休息質(zhì)量，以利自然止血和腦血管修復(fù)。保持大便通暢，預(yù)防便秘及尿潴留，避免用力導(dǎo)致再出血。

    2.3.4  褥瘡的預(yù)防及護(hù)理  鼓勵(lì)和協(xié)助臥床患者定時(shí)更換臥位，每2 h翻身、叩背1次，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩受壓部位，并給予氣墊床。

    2.4  飲食護(hù)理  保證營(yíng)養(yǎng)素的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。清醒者予以清淡、易消化、高維生素飲食，喂時(shí)速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息；神志不清、吞咽困難者應(yīng)鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，每天注入足夠的水分和富于營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)食物。

    2.5  心理護(hù)理  耐心了解患者的心理活動(dòng)，做好患者的思想工作，解除心理障礙，滿足患者的各種生活需求，給患者多講與疾病相關(guān)知識(shí)，在治療操作、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理上千方百計(jì)為患者排憂解難，抱以同情心和耐心，對(duì)不同性格的患者采取與其相適應(yīng)的心理護(hù)理，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。   

    3  體會(huì)

    SAH并發(fā)腦血管痙攣、腦積水及蛛網(wǎng)膜粘連的發(fā)生率及程度與出血部位、出血量成正比，同時(shí)與血液在蛛網(wǎng)膜下腔存置的時(shí)間密切相關(guān)。因此，應(yīng)盡快將蛛網(wǎng)膜下腔中的積血清除，等容等壓腦脊液置換治療原發(fā)性SAH具有方法簡(jiǎn)單實(shí)用、可明顯縮短頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、減少腦積水有腦血管痙攣發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。在護(hù)理工作中，加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，施行整體護(hù)理，采取有效護(hù)理措施，進(jìn)行有效的健康宣教，護(hù)患密切配合。防止再出血等并發(fā)癥，有效地降低了死亡率。