甲狀腺功能亢進癥的護理

     (一)護理評估

    1.病史、身體評估甲亢大多起病緩慢。病史詢問中應(yīng)注意病人有無自覺乏力、多食、消瘦、怕熱、多汗、急躁易怒及排便次數(shù)增多等異常改變。體檢甲狀腺多呈彌漫性腫大，可有震顫或血管雜音。伴有眼征者眼球可向前突出。病情嚴重變化時可出現(xiàn)甲亢危象。

    2.實驗室檢查 甲狀腺功能檢查異常，大多病人血中可測得TSAB。

    3.心理社會資料作為甲亢臨床癥狀的一部分，情緒改變幾乎見于所有病人。表現(xiàn)為敏感、急躁易怒、焦慮，處理日常生活事件能力下降，家庭人際關(guān)系緊張。病人也可因甲亢所致突眼、甲狀腺腫大等外形改變，產(chǎn)生自卑心理。部分老年病人可表現(xiàn)為抑郁、淡漠，重者可有自殺行為。

    (二)護理診斷、護理計劃及評價

    1.潛在并發(fā)癥 甲亢危象。

    (l)目標

    1)病人知道避免應(yīng)激的措施

    2)一旦發(fā)生甲亢危象可被及時發(fā)現(xiàn)與處理。

    (2)護理措施

    1)病情監(jiān)測原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱(39oC以上)、多汗、心悸、心率達120次/分以上，伴納減、惡心、腹瀉等應(yīng)警惕發(fā)生甲亢危象。

    2)甲亢危象緊急護理措施 保證病室環(huán)境安靜；嚴格按規(guī)定的時間和劑量給予搶救藥物；密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄；昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身、以預(yù)防壓瘡、肺炎的發(fā)生。

    3)病情許可時，教育病人及家屬知道感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等是誘發(fā)甲亢的重要因素，應(yīng)學會避免誘因，病人學會進行自我心理調(diào)節(jié)，增強應(yīng)對能力，家屬病友要理解病人現(xiàn)狀，應(yīng)多關(guān)心、愛護病人。

    (3)評價

    1)病人未發(fā)生甲亢危象。

    2)病人發(fā)生甲亢危象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

    2.營養(yǎng)失調(diào)(altered nutrition)低于機體需要量，與基礎(chǔ)代謝率增高，蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)。

    (l)目標

    l)病人能按醫(yī)囑規(guī)則服藥。

    2)住院期間病人知道正確的飲食管理。

    3)病人恢復并維持正常體重。

    (2)護理措施

    1)飲食 高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食，提供足夠熱量和營養(yǎng)以補充消耗，滿足高代謝需要。成人每日總熱量應(yīng)在12552～14644kJ以上，約比正常人提高50%。蛋白質(zhì)每日l～2g/kg，膳食中可以各種形式增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐間輔以點心為宜。主食應(yīng)足量。每日飲水2000～3000ml，補償因腹瀉、大量出汗及呼吸加快引起的水分丟失，有心臟疾病者除外，以防水腫和心衰。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，調(diào)味清淡可改善排便次數(shù)增多等消化道癥狀。慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。

    2)藥物護理 有效治療可使體重增加，應(yīng)指導病人按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。

    3)定期監(jiān)測體重、血BUN值。

    (3)評價

    1)病人能按醫(yī)囑服藥。

    2)病人能保證足夠熱量和營養(yǎng)的攝入，恢復并維持正常體重。

    3)感知改變(sensory/Perceptual alterations)有視覺喪失的危險，與甲亢所致浸潤性突眼有關(guān)。

    (l)目標

    1)病人視覺無異常改變。

    2)病人知道保護眼睛的措施。

    (2)護理措施

    1)指導病人保護眼睛：戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩，將角膜、結(jié)膜損傷、感染和潰瘍的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。

    2)指導病人減輕眼部癥狀的方法：0.5%甲基纖維素或0.5%氫可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀；每日做眼球運動以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。

    3)定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。

    (3)評價

    1)病人未發(fā)生結(jié)膜、角膜炎癥或潰瘍。

    2)病人已采取保護眼睛的各項措施。

    4.個人應(yīng)對無效 與甲亢所致精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，性格與情緒改變有關(guān)。

    (l)目標

    1)病人能解釋情緒和行為改變的原因。

    2)病人能知道正確處理生活事件的方法。

    (2)護理措施

    1)解釋情緒、行為改變的原因，提高對疾病認知水平：觀察病人情緒變化，與病人及其親屬討論行為改變的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，以減輕病人原有的因疾病而產(chǎn)生的壓力，提高對疾病的認知水平。

    2)減少不良刺激，合理安排生活：保持居室安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來刺激，滿足病人基本生理及安全需要。忌飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對病人的不良刺激。幫助病人合理安排作息時間，白天適當活動，避免精神緊張和注意力過度集中，保證夜間充足睡眠。

    3)幫助病人處理突發(fā)事件：以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系。

    與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導和幫助病人處理突發(fā)事件。

    (3)評價 病人已能解釋情緒和行為改變的原因并能正確處理生活事件。

    5. 自我形象紊亂與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大等形體改變有關(guān)。

    健康教育

    教育病人有關(guān)甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷性試驗、治療、飲食原則和要求以及眼睛的防護方法。上衣宜寬松，嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺受壓后甲狀腺激素分泌增多，加重病情。強調(diào)抗甲狀腺藥物長期服用的重要性，服用抗甲狀腺藥物者應(yīng)每周查血象一次。

    每日清晨臥床時自測脈搏，定期測量體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標志。

    每隔1～2個月門診隨訪作甲狀腺功能測定。出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體重銳減、突眼加重等示甲亢危象可能應(yīng)及時就診。掌握上述自我監(jiān)測和自我護理可有效地降低本病的復發(fā)率。

    本病病程較長，經(jīng)積極治療預(yù)后良好，少數(shù)病人可自行緩解。心臟并發(fā)癥可成為永久性。放射性碘治療、甲狀腺手術(shù)治療所致甲減者需終身替代治療。

    甲狀腺危象的治療和護理

    1.抑制甲狀腺激素合成及外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3，首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg，或他巴唑60mg，繼而同等劑量每日3次口服至病情好轉(zhuǎn)，逐漸減為常用劑量。

    2.抑制甲狀腺激素釋放給予復方碘溶液口服，首次30～60滴，以后每6～8h 5～10滴，或碘化鈉每日 0.5～ 1.0g靜脈滴注，病情緩解后停用。

    3.降低周圍組織對TH反應(yīng) 選用?-腎上腺素能受體阻滯劑，無心衰者可給予普奈洛爾30～50mg，每6～8h一次，或給予利血平肌注。

    4.腎上腺皮質(zhì)激素 靜脈滴注或靜脈推注適量糖皮質(zhì)激素以拮抗應(yīng)激。

    5.對癥處理 高熱者予物理或藥物降溫，監(jiān)護心、腎功能，防治感染及各種并發(fā)癥。

    6.保證病室環(huán)境安靜，嚴格按規(guī)定的時間和劑量給藥。密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄?；杳哉呒訌娖つw、口腔護理，定時翻身，以預(yù)防褥瘡、肺炎的發(fā)生。