急性乙型肝炎

急性病毒性肝炎主要由嗜肝的肝炎病毒A、B、C、D、E所引起；一些非特異嗜肝的病毒，如巨細(xì)胞病毒、Epstain-Barr病毒、單純皰疹病毒等亦可引起肝炎，但少見(jiàn)。我國(guó)目前發(fā)生的急性病毒性肝炎主要是甲型肝炎；戊型肝炎除在新疆南部有流行外，全國(guó)許多地區(qū)都有散在發(fā)生。

病毒性肝炎可分為腸傳性的傳染性肝炎和血傳性的血清性肝炎，腸傳性的肝炎病變自限，血傳性的可發(fā)展為慢性肝炎。

乙型肝炎病毒(HBV)感染在我國(guó)已經(jīng)流行了多年；目前乙型肝炎雖是我國(guó)最重要的肝炎，但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已遠(yuǎn)較甲型肝炎和戊型肝炎為少，臨床初步診斷的急性乙型肝炎，大部分是慢性無(wú)癥狀HBV攜帶者(AsC)的急性活動(dòng)。因此急性乙型肝炎已不很多見(jiàn)，臨床上須謹(jǐn)慎診斷。

一、臨床表現(xiàn)

肝臟是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝影響和理化損害等。然而，肝臟對(duì)不同刺激的應(yīng)答相當(dāng)一致，不論何種病原，急性肝損害的臨床表現(xiàn)是大體近似的。在大體上，急性乙型肝炎與其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現(xiàn)并無(wú)顯見(jiàn)的差異，細(xì)心檢查，尤其在病史中仍各有特點(diǎn)，而后需血清標(biāo)志物確定。

臨床過(guò)程：潛伏期45-160日，平均90日。感染的病毒量可能是潛伏期差別的一個(gè)因素，但不是決定性的，大量輸血或針刺傳播都可以有或長(zhǎng)或短的潛伏期。其臨床過(guò)程可分幾個(gè)病期。

黃疽前期：有非特異的前驅(qū)癥狀，與短暫的病毒血癥相應(yīng)的低熱，關(guān)節(jié)酸痛，常誤診為上呼吸道感染。同時(shí)有不適、疲乏，突出癥狀是食欲不振、惡心嘔吐。黃疽前期可發(fā)生肝外病變和血清病樣綜合征：關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。文獻(xiàn)中有詳盡描述，但我國(guó)病人中少見(jiàn)。黃疽前期癥狀的輕重和時(shí)間長(zhǎng)短可有很大不同，可自數(shù)日至2周。也可無(wú)明顯黃疽前期，而以黃疸為最早的癥狀。

黃疸期：最初發(fā)現(xiàn)常是尿黃，反映血清直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜和皮膚黃染，糞便顏色變淺。黃疽1―2周內(nèi)達(dá)高峰，此時(shí)大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。食欲好轉(zhuǎn)是病情由極期開始緩解的常見(jiàn)標(biāo)志。肝臟輕度腫大、質(zhì)軟，有觸痛和叩擊痛。小部分病人肋下可觸及脾臟。血管蜘蛛痣可短暫出現(xiàn)。黃疸的消退要比其上升的時(shí)間緩慢得多，整個(gè)黃疽期1―6周。

恢復(fù)期：隨著黃疸的消退，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)逐漸降低，急性乙型肝炎的膽紅素下降常早于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)復(fù)常。極大多數(shù)病人在3-4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。小兒急性乙型肝炎恢復(fù)比成人要快。在恢復(fù)期中病人仍可有疲乏和不適。臨床和血清學(xué)恢復(fù)后，肝組織病變減輕，但完全恢復(fù)須在半年以后。

二、疾病進(jìn)展

由于個(gè)體對(duì)病毒感染―免疫狀態(tài)的差異，急性HBV感染的疾病進(jìn)展，可從很容易被疏忽的輕微病癥，到致死性的的暴發(fā)性肝炎等多種表現(xiàn)。無(wú)黃疸型乙型肝炎

無(wú)黃疸型乙型肝炎一般病情較輕。最輕的肝炎只有標(biāo)志肝病的生化異常，卻不一定有特異的肝病癥狀；有癥狀的多以“感冒”或“腸胃違和”開始，這類病人常被漏診。而后癥狀可能發(fā)展。病人常感無(wú)原因的疲乏；食欲多正常，但對(duì)宴請(qǐng)不如正常時(shí)有吸引力；可有低熱、不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，似為“感冒”卻不是呼吸道病毒所引起。大多隱襲起病，診斷時(shí)已難回憶確切的發(fā)病日期。肝脾輕微腫丸ALT升高幅度不大。相當(dāng)數(shù)量的無(wú)黃疽病例病情遷延。有的病人一時(shí)不易確定其為急性或慢性。其實(shí)多數(shù)臨床診斷的急性無(wú)黃疸型肝炎，可能僅此憑過(guò)去未被診斷的AsC的一次輕微活動(dòng)。

我國(guó)在60年代較廣泛開展過(guò)人群ALT普查，無(wú)癥狀的血清ALT升高約占人群的5％―10％。在HBsAg檢測(cè)發(fā)展以后，發(fā)現(xiàn)HBsAg檢出率在ALT異常者中為正常者的3倍，近半數(shù)ALT升高者為無(wú)黃疽的乙型肝炎。

黃疸型乙型肝炎

黃疽型乙型肝炎典型，卻遠(yuǎn)不如無(wú)癥狀HBV感染和無(wú)黃疸乙型肝炎常見(jiàn)。急性起病，發(fā)病時(shí)間較易確定。有較明顯的前驅(qū)癥狀，HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT升高，隨之出現(xiàn)黃疸。明顯的厭食、惡心、嘔吐，黃疽停止發(fā)展的同時(shí)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后生化改變逐漸正常，病毒抗原血清轉(zhuǎn)換。黃疽型肝炎較易恢復(fù)。

一般而言，黃疸不及甲型肝炎明顯，膽紅素早于ALT復(fù)常。

暴發(fā)性乙型肝炎

暴發(fā)性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1％。病情可迅猛發(fā)展，在10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病而黃疽尚不明顯，或在典型的急性發(fā)病后，黃疸迅速加深，反復(fù)嘔吐，逐漸出現(xiàn)其它肝衰竭癥狀。

淤膽型肝炎

淤膽型肝炎可發(fā)生于任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的發(fā)生率約2％-3％，老年肝炎可達(dá)10％以上。

三、恢復(fù)期間的合并疾病

急性乙型肝炎的自然病程一般在4個(gè)月內(nèi)，少數(shù)至6個(gè)月臨床完全恢復(fù)，個(gè)別超過(guò)6個(gè)月，如持續(xù)好轉(zhuǎn)，近期內(nèi)完全康復(fù)，仍可診斷急性肝炎。

復(fù)發(fā)性肝炎：典型的急性乙型肝炎恢復(fù)后可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2％-5％，遠(yuǎn)低于甲型肝炎的15％。一般較首次發(fā)病為輕，常僅ALT波動(dòng)，或有輕微黃疸；也有近似首次發(fā)病者。在恢復(fù)與復(fù)發(fā)之間較常殘留肝功試驗(yàn)的某些異常，也有完全正常者。肝組織學(xué)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腺泡內(nèi)炎癥。大多可完全恢復(fù)，亦有一些病人發(fā)展至慢性病變。

肝炎后綜合征：少數(shù)病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲不振，右上腹部不適?？赡苡|及肝臟邊緣，有壓痛。持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。多見(jiàn)于對(duì)肝炎稍有知識(shí)，對(duì)后果頗有顧慮的病人。血清轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高，如反復(fù)波動(dòng)提示慢性化。復(fù)發(fā)和肝炎后綜合征的病人都須謹(jǐn)慎除外病變的慢性化。診斷須較長(zhǎng)時(shí)間觀察：ALT長(zhǎng)期穩(wěn)定，無(wú)肝病相關(guān)的客觀表現(xiàn)。

急性肝炎恢復(fù)后的一年內(nèi)肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化；肝細(xì)胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢，較難區(qū)別恢復(fù)期殘留表現(xiàn)與輕微的慢性病變。

轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎：估計(jì)有5％―10％的急性乙型肝炎移行為慢性乙型肝炎。我國(guó)急性乙型肝炎中隱藏AsC的急性活動(dòng)，故急性乙型肝炎慢性化的統(tǒng)計(jì)數(shù)偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態(tài)。

嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，HBeAg(+)攜帶者母親的新生兒最具高危性(80％―90％)；6歲前發(fā)展為慢性感染的約30％。成人感染的慢性化率很低，僅≤5％，成年易感者常經(jīng)歷無(wú)癥狀感染，發(fā)病的表現(xiàn)為急性乙型肝炎。應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。

判斷是否向慢性發(fā)展不能僅根據(jù)病期。只要臨床和實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)持續(xù)改善，病期超過(guò)6個(gè)月也可完全恢復(fù)；反之，即使病期未超過(guò)6個(gè)月，但肝功能試驗(yàn)表明病變繼續(xù)進(jìn)展，就很可能移行為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒復(fù)制標(biāo)志(HBeAg，HBVDNA)的血清水平很高的病人或病程中病毒復(fù)制持續(xù)高水平的病人，預(yù)期可能保留慢性病毒攜帶。一組12例急性乙型肝炎病人的系列血清分析，慢性化病人比自限性病人血清HbsAg滴度為30對(duì)5.4mg／ml，HBeAg為1：2000對(duì)l：60，HBVDNA為3192對(duì)444pg／m。

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