非ＳＴ段抬高型急性冠脈綜合癥的治療進展

　　非st 段抬高型急性冠脈綜合征（ nsteacs ）包括不穩(wěn)定型心絞痛（ uap ）及非st段抬高型心肌梗死(nstemi)，以往稱后者為非q 波型心肌梗塞 (nqmi)。是由不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊引起的梗塞相關(guān)動脈的不完全閉塞性血栓，是以血小板為主的“白血栓”形成，不同于 st 段抬高型的急性冠脈綜合征的冠脈內(nèi)閉塞性的“紅血栓”。因此 nsteacs 的治療策略與 steacs 有很大差異。

　　危險分層模式

　　隨著早期危險因素分級的不同，非 st 段抬高型急性冠脈綜合征（ ua/ nstemi ）臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后也不盡相同。早期準(zhǔn)確地對病人進行危險分層，有助于選擇最適合的治療方法，從而改善預(yù)后。 timi 危險積分是在 timi 11b 試驗中產(chǎn)生的。它的七個預(yù)測因子是：

　　(1) 年齡≥ 65 歲；

　　(2) 至少存在三個冠心病危險因素 ( 家族史，糖尿病，高血壓，高膽固醇血癥，吸煙 ) ；

　　(3) 冠脈狹窄顯著 ( 已知冠脈狹窄≥ 50 ％ ) ；

　　(4)st 段壓低；

　　(5) 嚴(yán)重心絞痛癥狀 (24 小時心絞痛≥ 2 次 ) ；

　　(6)7 天內(nèi)應(yīng)用過阿司匹林；

　　(7) 心肌酶升高 (ck-mb 和／或心肌特異性肌鈣蛋白 ) 。

　　出現(xiàn)上述每一個危險因素則積 1 分， timi 危險積分簡單，實用，已被前瞻性證實，其缺點是冠脈狹窄程度不易在就診時確定。 timi 積分越高病人發(fā)生心血管事件的危險性越大。 timi 積分 0 ～ 1 分的病人發(fā)生心血管事件的危險性為 4.7 ％ ；而當(dāng) timi 積分為 6 ～ 7 分時發(fā)生心血管事件的危險性上升至 40.9 ％ 。

　　除 timi 危險積分外，早期的危險分層模式有 rush 模式， ahcpr 模式， 2000 年發(fā)表的 pursuit 試驗分析出一系列 nsteacs 的危險預(yù)測因子。 2002 年 acc/aha 根據(jù)已有的臨床試驗證實的危險因素制定了 nsteacs 危險分層指南。這些危險分層模式對于 nsteacs 的治療都具有指導(dǎo)意義。

　　危險分層指標(biāo)

　　心肌特異性肌鈣蛋白是急診就診的胸痛病人危險分層的重要根據(jù)。已證實肌鈣蛋白 t 升高的非 st 段抬高的急性冠脈綜合征患者發(fā)生再次心肌梗塞及猝死的比率較高。，最近研究表明，伴肌鈣蛋白 t 升高的 nsteacs 患者應(yīng)用血小板膜糖蛋白 ⅱb/ⅲa受體阻滯劑及低分子肝素治療的效果優(yōu)于 肌鈣蛋白 t 陰性的 nsteacs 患者。冠脈內(nèi)鏡證實：冠脈內(nèi)血栓存在是 nsteacs 患者肌鈣蛋白 t 升高的獨立危險因素。因此肌鈣蛋白t升高是 nsteacs 患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

　　morono 等對比穩(wěn)定型心絞痛（ sap ）和 uap 冠狀動脈粥樣斑塊標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)， uap 患者斑塊中的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞多，并且出于激活狀態(tài)，提示 uap 患者冠狀動脈粥樣斑塊的形成可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)。有報道全身急性期反應(yīng)炎癥標(biāo)記物的升高如：c 反應(yīng)蛋白（ c-rp），纖維蛋白原水平等因子是急性冠脈綜合征的獨立預(yù)測因子。

　　最近有研究表明 brian natriuretic peptide(bnp) 在 nsteacs 患者早期危險分層中起重要作用，血中 bnp 和 nt-probnp 的水平與 nsteacs 患者的病死率及充血性心力衰竭的發(fā)生有很強的相關(guān)性。

　　冠狀動脈血管成形術(shù)

　　對病人進行適當(dāng)?shù)奈ｋU分層后，即可制定適宜的治療方法，高危及中?；颊咧鲝堅缙谇秩胄灾委煟臀；颊咧鲝堖M行非侵入性的應(yīng)激試驗。

　　早期介入治療

　　從 1989 年 10 月開始的第一個研究早期介入治療及保守治療效果的大型多中心、隨機對照試驗 timi ⅲ b 表明：直接介入治療并不能降低不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 q 波型心肌梗塞的死亡率和心肌梗塞的發(fā)生率。之后的 vanqwish 及 mate 試驗也未能發(fā)現(xiàn)早期介入治療的優(yōu)越性。但 frisc ⅱ ， tactics-timi 18 及 rita3 ， isar-cool 均顯示：早期介入治療優(yōu)于保守治療。 rita3 試驗共入選 1810 例非 st 段抬高急性冠脈綜合征病人，隨機分為早期介入治療組及保守治療組，兩組病人均使用依諾肝素。復(fù)合終點事件為死亡、 1 年內(nèi)發(fā)生的非致死性心肌梗塞、 4 個月內(nèi)復(fù)發(fā)心絞痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在 4 個月內(nèi)，早期介入組有 86 例（ 9.6 ％）發(fā)生復(fù)合終點事件；而保守治療組有 133 （ 13.3 ％）發(fā)生復(fù)合終點事件（ or0.66 ， p=0.001 ）。這種差異主要由于早期介入治療可使復(fù)發(fā)性心絞痛的發(fā)生率減少一半。一年之內(nèi)死亡及心肌梗塞兩組的發(fā)生率分別為 68 （ 7.6% ）及 76 （ 8.3% ）（ or0.91,p=0.58) 。因此在非 st 段抬高急性冠脈綜合征的治療中早期介入治療優(yōu)于保守治療主要因為它可使復(fù)發(fā)性心絞痛的發(fā)生率顯著降低，又不增加死亡及心肌梗塞的發(fā)生率。

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