如何正確評價ST段和T波改變

如何正確評價st段和t波改變(簡稱為st-t改變)已成為臨床上讓人困擾的一個問題。st段改變的含義包括st抬高、壓低、延長和縮短。t波改變的含義包括t波低平、平坦(t波消失，與基線一致)，增高、倒置或雙向等。關(guān)于st段我們這里只討論壓低，也稱st下降。st段壓低大致可分為st斜上型壓低、斜下型壓低和水平型壓低三種類型：目前，公認st段壓低程度以0.5毫米為界限。當st段呈水平型和斜下型壓低?0.5毫米或/及t波上行和下行肢呈對稱性倒置、非對稱性、瀑布樣深倒或非常高聳時，往往被看作多數(shù)具有病理性意義，較多見于以心肌缺血為代表的冠心病，也可發(fā)生于心肌病、高血壓、洋地黃等藥物影響、電解質(zhì)紊亂、運動員心臟和各種器質(zhì)性心臟病患者。當st段呈水平型和斜下型壓低<0.5毫米或/及t波明顯倒置時被看作多數(shù)具有可疑病理性意義。當st段呈斜上型壓低?0.5毫米或/及t波輕度倒置時通常認為無確切病理性意義。當st段呈斜上型壓低<0.5毫米或/及t波稍低時通常認為對于心臟本身無病理性意義，后兩者較多見于心臟神經(jīng)官能癥，植物神經(jīng)功能紊亂、甲狀腺機能亢進和其他情緒激動、心動過速等具有交感神經(jīng)興奮傾向的患者或正常人，尤其多見于正常年輕人(尤其女性年輕人)和更年期婦女。這種st段、t波改變被看作是一種非特異性改變。非特異性st、t改變的特點除了呈斜上型下降外，較常出現(xiàn)在ii、iii和

三個導聯(lián)上，但有時也可出現(xiàn)在其他導聯(lián)。在除外了器質(zhì)性心臟病背景以后，非特異性st-t改變無任何臨床意義。

以冠心病為例，目前臨床上以st段水平型和斜下型壓低?0.5毫米或/及t波呈前后肢對稱性倒置或?qū)ΨQ性高聳作為存在心肌缺血診斷的重要依據(jù)。但在實際工作中，冠心病患者休息狀態(tài)下的心電圖往往沒有典型的st和t波改變，或者即使有st和t波改變有時也不足以作為診斷冠心病的唯一證據(jù)?？梢?，心電圖正常不能說患者心臟一定沒有病。相反，心電圖有st和t波非特異性改變也不能說心臟就一定有病。

總之，當年輕人尤其是年輕和更年期婦女或者心動過速者的心電圖出現(xiàn)st段、t波非特異性功能性改變時，切不可單單根據(jù)這一改變就下心肌炎、冠心病或其他心臟病等診斷。有時可以通過口服20~40毫克心得安或25~50毫克倍他樂克試驗可以鑒別。也就是說如果服用心得安或倍他樂克以后，st、t改變明顯改善或回復到正常，進一步有助于判斷為植物神經(jīng)失調(diào)所引起的心電圖改變，無特異性病理意義，不能作為心臟病的診斷依據(jù)。有明確植物神經(jīng)功能失調(diào)的年輕和中年婦女中，即使心電圖st段有近似水平型和明顯斜上型壓低，或t波有較深的倒置時，診斷器質(zhì)性心臟病也須慎重，往往可能是假陽性表現(xiàn)，并無重要病理意義。對于心電圖st段和t波改變，我們提倡結(jié)合年齡、性別、病史、體征和多種輔助檢查結(jié)果等材料綜合考慮，既要避免心臟病的漏診，也要避免心臟病的過度診斷。一般而言，40歲左右婦女患冠心病機率較小，尤其年輕女性幾乎是不可能的。至于心肌炎一般應(yīng)該有發(fā)熱、病毒感染病史背景，聽診時第一心音明顯低于第二心音，x線心臟相對性或絕對性擴大，心電圖呈動態(tài)性改變，諸如不同程度房室傳導阻滯，持續(xù)性心動過速或過緩，st段和t波呈心肌損傷性或缺血型改變和其他各種心律失常等變化。尤其心肌酶譜應(yīng)該有動態(tài)性異常變化。僅僅憑孤立的幾個早搏或/及st段和/或t波非特異性改變是不足以診斷心肌炎、冠心病或其他心臟病，不必背上患了“心臟病”的包袱，更不宜根據(jù)早搏或/及st段和/或t波非特異性改變就休息、打針吃藥、甚至住院治療。

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