急性心房心肌梗塞

[發(fā)病情況]

國內(nèi)對急性心房梗塞的報導(dǎo)很少，報道的發(fā)病率也很低，約占急性心肌梗塞(心室梗塞)的0．7％-1．5％。這可能是因?yàn)樾姆抗Ｈ麤]有特殊的臨床表現(xiàn)，且心電圖特征不明顯，難以評價及尚無精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與臨床醫(yī)師對心房梗塞缺乏警覺、疑診不足，未能常規(guī)地特別地檢查分析心房來尋找梗塞的證據(jù)有關(guān)。但從病理研究證明，心房梗塞并不像臨床報道的那樣罕見。

cushing等報道182例急性心肌梗塞中發(fā)現(xiàn)有31例(占17％)，waran等報道235例急性心肌梗塞中有17例心房梗塞(占7．3％)，其中有4例心房梗塞系單獨(dú)出現(xiàn)不伴心室梗塞。

[病因機(jī)制]

心房的血供來源于冠狀動脈分支，右房的血供主要來源于右冠狀動脈分支，左房的血供來源于右冠狀動脈及左冠狀動脈的分支(雙支供血)。因此心房梗塞主要累及右房，約占81％—98％，左房梗塞少見，約占2％—19％，雙側(cè)心房同時梗塞者約占20％。心房梗塞的主要病因?yàn)楣谛牟?，少?shù)見于急慢性肺心病所致的低氧血癥、心房壓力及容量負(fù)荷過重，心肌營養(yǎng)不良等亦可引起。

[臨床表現(xiàn)]

心房梗塞缺少特征性臨床表現(xiàn)，常被伴隨的心室梗塞所掩蓋。心房梗塞的心電圖改變也不如心室梗塞那樣明顯，故容易漏診。

1．可有心肌梗塞通常的臨床表現(xiàn)：如持續(xù)性胸悶、胸痛，心慌氣短等，但是老年患者這些癥狀較輕、較少。

2．心房附壁血栓發(fā)生率高：cushing報道心房梗塞約84％有附壁血栓，因心房梗塞大多數(shù)發(fā)生在右房，故肺栓塞的發(fā)生率高，約為24％。因此，心房梗塞的患者應(yīng)注意肺梗塞的發(fā)生。

3．心房破裂：因?yàn)樾姆考颖。l(fā)生梗塞大部分為透壁性的，故易發(fā)生心房破裂，發(fā)生率右房梗塞為5％，左房梗塞為2％。與臨床上心室破裂相似，發(fā)生劇烈胸痛，嚴(yán)重心律失常、休克、猝死。存活者出現(xiàn)心包填塞征象。

4．右心衰竭表現(xiàn)：如頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、胸水、腹水等。這是因?yàn)橛曳抗Ｈ麜r，右房收縮明顯下降，不能將右房的血泵人右室，使右室輸出量下降。

[心電圖改變]

心房梗塞時，心房電活動的三個基本心電圖形可以表現(xiàn)異常：

1．心房除極紊亂：表現(xiàn)為p波形態(tài)的改變，不難理解，心房梗塞打亂了心房除極的正常通路，而表現(xiàn)為p波形態(tài)異常，如p波增寬，且有切跡和粗鈍，形成“w”或“m”型，甚至p波可暫時性增高和／或變尖及房性q波。

2．心房復(fù)極紊亂：引起p-ta段形態(tài)變化，表現(xiàn)為p-ta段抬高或降低。以ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)最為明顯。p波直立時，p-ta(p-r)段抬高即使輕度亦有意義；p波直立時，p-ta段下降可以是正?，F(xiàn)象(如心動過速時)，但其幅度常在0．5—lmm，如p-ta段下降>lmm則有診斷意義。此外，p-r段傾向于水平下降，使p波與p-r段連接點(diǎn)角度變銳，此表現(xiàn)與心內(nèi)膜下心肌梗塞的st段壓低的意義相同。

3．心房激動形成紊亂：常出現(xiàn)房性心律失常，多見房性早搏、房顫、房撲、房性心動過速等，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過速、竇性停搏，并可發(fā)生結(jié)性自搏性心律。竇性心律失常的產(chǎn)生，可能是由于右房梗塞伴發(fā)、竇房結(jié)動脈阻塞所致。

出現(xiàn)上述一項或多項心電圖指標(biāo)，并伴有提示心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和血清心肌酶的升高即可診斷心房梗塞。此外還要提到，只要心室梗塞合并有房性心律失常，便應(yīng)懷疑并發(fā)有心房梗塞。

心電圖p-ta段在下列導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)移位，有助于心房梗塞的定位：

右房梗塞：p-ta段ⅰ、ⅱ、ⅲ、avf、ⅴ1、ⅴ2下降>0．05mv，p-ta段avr、avl上升>0．05mv。

左房梗塞：p-ta段ⅱ、ⅲ、avf、ⅴ1、ⅴ2下降>0．05mv，p-ta段avr、avl、v5、v6上升>0．05mv。

[治療原則]

心房梗塞很少單獨(dú)發(fā)生，常與心室梗塞合并發(fā)生。因此，心房梗塞的治療應(yīng)與心室梗塞治療大致相同，但有下述幾點(diǎn)須特別注意：

1．有房性心律失常時，首選藥物為異搏定，其次如p受體阻滯劑、心律平、胺碘酮等。一般利多卡因無效。

2．右房梗塞常有心輸出量不足，可先進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，補(bǔ)充血容量，忌用利尿劑、地高辛等。

3．心房梗塞應(yīng)及早溶栓、抗凝治療，以控制梗塞面積擴(kuò)大，防止附壁血栓形成，但超過6小時則不宜溶栓、抗凝，以免引起血栓脫落，導(dǎo)致肺動脈栓塞。

4．注意觀察心包填塞體征，如頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、奇脈等，以及早發(fā)現(xiàn)、及早修復(fù)破裂的心房，挽救病人生命。

5．右房梗塞時，不宜作心導(dǎo)管檢查及臨時心臟起搏等，以免導(dǎo)致附壁血栓脫落發(fā)生肺栓塞及心房破裂。

心房梗塞模式圖

(p波及ta波)

a．正常圖形

b．p波正常增高時的圖形

c.和d、心房梗塞

q.rs踢波群的位置以點(diǎn)線表示

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