肺癌的治療 如何治療肺癌 治療肺癌的偏方

一.肺癌治療方案的選擇

二.外科治療

肺癌的治療方法中.除Ⅲb及Ⅳ期外.應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo).依據(jù)不同期別.病理組織類型.酌加放射治療.化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療.而小細(xì)胞肺癌的治療的指征.方案有待臨床實(shí)踐不斷修正完善.

關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期.國內(nèi)有報(bào)道三年生存率為40％～60％；五年生存率為22．9％～44．3％.手術(shù)死亡率在3％以下.

（一）病例選擇具有下列條件者.一般可作為外科治療的選擇對(duì)象.

1.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）者.包括實(shí)質(zhì)臟器.如肝.腦.腎上腺.骨骼.胸腔外淋巴結(jié)等.

2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者.如主動(dòng)脈.上腔靜脈.食管和癌性胸液等.

3．無喉返神經(jīng).膈神經(jīng)麻痹.

4．無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者.

5．無重癥肝.腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者.

具有以下條件者.一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：

（1）年邁體衰.心.肺功能欠佳者.

（2）小細(xì)胞肺癌除I期外.宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療.

（3）x線所見除原發(fā)灶外.縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者.

（二）剖胸探查術(shù)指征凡無手術(shù)禁忌征.明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者.可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式.若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍.但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶.這稱為減量手術(shù).但原則上不作全肺切除.以便術(shù)后輔助其他治療.

（三）肺癌手術(shù)切除的命名與含義

1．姑息性切除（P）：凡手術(shù)切除時(shí).胸腔內(nèi)仍有殘存癌（病理組織學(xué)證實(shí)）.或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底.如支氣管殘端肉眼觀察正常.但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者.稱為姑息性切除術(shù).

凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處.術(shù)中一律用金屬標(biāo)記.以便術(shù)后輔以放射治療.

2．根治性切除（R）：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈.

肺癌根治術(shù).不僅要求術(shù)者肉眼下達(dá)到根治.更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細(xì)胞殘留.為了達(dá)到這一目的.特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級(jí).

根1（R1）：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者.

根2（R2）：原發(fā)癌和1.2站淋巴結(jié)切除者.

根3（R3）：原發(fā)癌和l.2.3站淋巴結(jié)切除者.

根4（B4）：原發(fā)癌和l.2.3.4站淋巴結(jié)切除者.

應(yīng)該指出的是.上述四個(gè)等級(jí)的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍.并不代表根治術(shù)后的效果.

（四）肺癌術(shù)式的選擇根據(jù)1985年肺癌國際分期法.對(duì)0.Ⅰ.Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例.凡無手術(shù)禁忌征者.皆可采用手術(shù)治療.手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié).且盡可能保留正常的肺組織.全肺切除術(shù)宜慎重.

1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除.即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌.年老體弱肺功能差或癌分化好.惡性度較低者等.均可考慮作肺局部切除術(shù).

2．肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立性周圍型肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi).無明顯淋巴結(jié)腫大.可行肺葉切除術(shù).若癌瘤累及兩葉或中間支氣管.可行上.中葉或下.中葉兩葉肺切除.

3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上.中葉肺癌.如癌瘤位于葉支氣管.且累及葉支氣管開口者.可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口.可行楔形袖狀肺葉切除.

4．全肺切除（一般盡量不作右全肺切除）：凡病變廣泛.用上述方法不能切除病灶時(shí).可慎重考慮行全肺切除.

5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時(shí).則力爭(zhēng)保留.術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定.

麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管.全身麻醉為宜.若有出血及分泌物較多者.應(yīng)行雙腔管插管.以保證氣道通暢.

（五）再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療

1．多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者.其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理.

2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā).稱為復(fù)發(fā)性肺癌.其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心.肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍.

三.放射治療

（一）治療原則放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳.鱗狀細(xì)胞癌次之.腺癌最差.但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移.故多采用大面積不規(guī)則野照射.照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔.雙側(cè)鎖骨上區(qū).甚至肝.腦等部位.要輔以藥物治療.鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性.病變以局部侵犯為主.轉(zhuǎn)移相對(duì)較饅.故多用根治治療.腺癌對(duì)射線敏感性差.且容易血道轉(zhuǎn)移.故較少采用單純放射治療.腫瘤對(duì)射線的敏感性除受病理類型的影響外.尚受腫瘤的大小.瘤細(xì)胞分化程度.瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例.腫瘤床的情況等多種因素的影響.所以制訂放療計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)分析.全面權(quán)衡利弊.不能輕易下結(jié)論.

（二）放療的適應(yīng)征根據(jù)治療的目的.分為根治治療.姑息治療.術(shù)前放療.術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等.

1．根治治療適用范圍

（1）有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例.

（2）心.肺.肝.腎功能基本正常.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3×109／1.血紅蛋白大于100g／1者.

（3）KS≥60分.事前要周密地制訂計(jì)劃.嚴(yán)格執(zhí)行.不要輕易變動(dòng)治療計(jì)劃.即使有放射反應(yīng).亦應(yīng)以根治腫瘤為目標(biāo).

2．姑息治療：其目的差異甚大.有接近根治治療的姑息治療.以減輕病人痛苦.延長(zhǎng)生命.提高生活質(zhì)量；亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療.如疼痛.癱瘓.昏迷.氣急及出血.姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次.應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定.但必須以不增加病人的痛苦為原則.治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案.減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位.通?？捎么髣┝可俜指钪委?

3．手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率.減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險(xiǎn).對(duì)估計(jì)手術(shù)切除無困難的病人.可術(shù)前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵.估計(jì)手術(shù)切除有困難.可采用常規(guī)分隔放療.放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜.最長(zhǎng)不得超過三個(gè)月.

4．手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計(jì)不足.手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例.應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)記.以便放療時(shí)能準(zhǔn)確定位.

5．腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶.可采用后裝技術(shù).通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處.用銥（192Ir）作近距離放療.與體外照射配合能提高治療效果.

四.化學(xué)治療

近二十多年來.腫瘤化療發(fā)展迅速.應(yīng)用廣泛.從目前國內(nèi)外資料看.對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效.無論早期或晚期較肯定.甚至有根治的少數(shù)報(bào)告.對(duì)非小細(xì)胞肺癌也有一定療效.但僅為姑息作用.有待進(jìn)一步提高.近年業(yè).化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌.而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法.

表17－2單藥對(duì)不同病理類型肺癌的有效率

（二）小細(xì)胞肺癌的化療由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn).目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外.應(yīng)首選化學(xué)治療.

（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者.

（2）KS記分在50～60分以上者.

（3）預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者.

（4）年齡≤70歲者.

（1）年老體衰或惡病質(zhì)者.

（2）心.肝.腎功能嚴(yán)重障礙者.

（3）骨髓功能不佳.白細(xì)胞在3×109／L以下.血小板在80×109／l（直接計(jì)數(shù)）以下者.

（4）有并發(fā)癥和感染發(fā)熱.出血傾向等.

3.常用方案：除特殊情況外.一般不采用單藥治療.國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有：

（1）CAO（上海市胸科醫(yī)院）.

環(huán)磷酰胺1000mg/m2靜脈注射.第一天

阿霉素50－60mg/m2靜脈注射.第一天

長(zhǎng)春新堿1mg/m2靜脈注射.第一天

每三周為一周期.每2－3周為一療程

（2）COMVP（全國化療學(xué)會(huì)協(xié)作方案）

環(huán)鱗酰胺500－700mg／m2靜脈注射第1.8天

長(zhǎng)春新堿1mg／m2靜脈注射第l.8天

氨甲喋呤7－14mg／m2靜脈或肌肉注射.第3.5.10.12天

鬼臼乙叉甙100mg／m2靜脈滴注.第3～7天

每三周重復(fù)一次.2～3周期為一療程

3.ECHO（M.D.Auderson醫(yī)院及腫瘤研究所）

鬼臼乙叉甙100mg.靜脈滴注（3小時(shí)）.第3－5天

環(huán)鱗酰胺1000g／m2靜脈滴注（1小時(shí)）第l天

阿霉素60mg／m2靜脈滴注（15—30分）第l天

長(zhǎng)春新堿lmg／m2靜脈滴注（15－30分）第1.8天

每3周為一周期.3周期為一療程

4．CMC（NCI／VA上海胸科醫(yī)院）

環(huán)鱗酰胺500mg／m2靜脈注射.每周一次x3或1000～1500mg／m2靜脈注射.第二天CCNU50～70mg／m2空腹口服.第一夜

氨甲喋呤10mg／m2靜脈推注每周2次x6或30mg／m2第2天

每三周為一周期.2～3周期為一療程

5．CV（I.ESmith.1987）

碳鉑（carboplatin）300mg／m2.靜脈滴注.第l天

鬼臼乙叉甙100mg／m2.靜脈滴注.第1～3天

每4周為一周期.4周期為一療程

手術(shù)前.后化療.對(duì)于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人.應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除.去除局部復(fù)發(fā)之可能性.術(shù)前化療一般以2～3個(gè)療程為宜.防止病變治療不足和因療程過長(zhǎng)引起過度纖維化造成手術(shù)困難.術(shù)前化療對(duì)凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用.對(duì)I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索.術(shù)后化療對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存率影響較大.必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)用.一般贊成化療4～6個(gè)以上周期.如化療雖然有效.但估計(jì)手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療.

（三）非小細(xì)胞肺癌的化療對(duì)非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少.但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解.

1．適應(yīng)征：

（1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌.腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者.或其他原因不宜手術(shù)的I.Ⅱ期病人.

（2）經(jīng)手術(shù)探查.病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌.

（3）有胸腔或心包積液者需采用局部化療.

2．禁忌征：同小細(xì)胞癌

3．常用方案：?jiǎn)嗡幹委煂?duì)非小細(xì)胞肺癌的有效率很低.故應(yīng)采用聯(lián)合化療.（1）CAP：

環(huán)磷酰胺400mg／m2靜脈注射.第l天

阿霉素40～50mg／m2靜脈注射.第l天

順鉑40～80mg／m2靜脈注射.第1天

每三周為一周期.2-3周期為一療程

注射順鉑前.給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1.再將順鉑在l～2小時(shí)內(nèi)滴入.半小時(shí)后口服速尿20mg.繼續(xù)滴注林格氏液500mI和10％氯化鉀10m1.為防止和減輕嘔吐.可同時(shí)滴注地塞米松5～10mg.肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈（總量40～90mg）.

絲裂霉素5—6mg／m2.靜脈滴入.第1.15.29天

氟脲嘧啶500mg靜脈滴注.第10.12.17.19.3l.33.38.40天

順鉑30mg靜脈滴注.第3～5天.24～26天

每6周為一周期.每2～3周期為一療程

環(huán)磷酰胺500～700mg／m2.靜脈注射.第l.8.15.22.29.36天

阿霉素40mg／m2靜脈滴入.第l.22天

氨甲喋呤7～14mg／m2靜脈滴注.第10.12.17.19.31.33.38.40天

平陽霉素10mg.肌肉注射.第3.5.ll.13.17.19.24.26.31.33.38.40天

每6周為一周期.2～3周期為——療程.

鬼臼乙叉甙100mg.靜脈注射.第l－5天

順鉑（DDP）80mg／m2.靜脈注射.水化第l天.每4周為一療程.

尚有合用阿霉素50mg／m2.靜脈注射.第2天

胸腔及心包腔內(nèi)注射時(shí).應(yīng)盡可能抽盡積液而后注入藥物.

但為防止縱隔搖擺.每次抽液以不超過1000m1為妥.通常每5～7天抽液一次.3次以上無效應(yīng)改換藥物.中等以上積液應(yīng)作閉鎖引流或插入細(xì)硅膠管用水封瓶引流.待液體排盡后注入藥物.然后夾管.24～48小時(shí)后拔管.可選用的藥物有：

（1）免疫調(diào)節(jié)劑：短小棒狀桿菌（CP）7mg溶于生理鹽水40～60ml中.約80％的患者經(jīng)一次注射后.即可有效.

（2）化療藥物：

①M(fèi)BP：絲裂霉素5～6mg／m2.容于生理鹽水20～40ml中.

平陽霉素：10～20mg.溶于生理鹽水20～40ml中.

順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中.

CTX500mg／m2.溶于生理鹽水20～40ml中.

DDP50mg／m2溶于生理鹽水20～40ml中.

以上藥物可以聯(lián)合或單藥注入胸腔.用單藥時(shí).劑量可加大l／3.注入后應(yīng)囑咐病人臥床休息.并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布.與胸膜充分接觸.心包腔注射藥物應(yīng)適當(dāng)減低l／3劑量.或選用局部反應(yīng)較輕的藥物.常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次.不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控.對(duì)心包積液也可有一定療效.

（四）肺癌化療注意事項(xiàng)

1．目前.肺癌的化療一般不能達(dá)到根治.故在化療的一定階段.可能時(shí)應(yīng)配合手術(shù)或放射治療.以加強(qiáng)腫瘤局部或區(qū)域性控制.同時(shí).化療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量.對(duì)肺癌的化療來說.一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的.療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當(dāng)加大.盡可能爭(zhēng)取達(dá)到完全緩解.

2．療程的間隔.由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后?？裳永m(xù)數(shù)周.每個(gè)周期間要間隔進(jìn)行自開始化療日算起每隔4～6周進(jìn)行.但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個(gè)療程.

3．化療過程中的停藥或換藥指征.

（1）治療1～2療程病變?nèi)赃M(jìn)展.或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化.

（2）毒性反應(yīng)達(dá)3～4級(jí).對(duì)病人健康有一定威脅.

（3）有并發(fā)癥發(fā)生.如發(fā)熱＞38度.或有出血傾向等.

（4）病人一般情況迅速惡化.出現(xiàn)惡病質(zhì).

五.肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療

（一）上腔靜脈綜合征的化療肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù).應(yīng)盡力爭(zhēng)取手術(shù).可行上腔靜脈修補(bǔ)或置換.遺憾的是大部分病人已處于晚期.失去了手術(shù)機(jī)會(huì).如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞.應(yīng)當(dāng)立即給予作用迅速而有效的抗癌藥.可行大劑量沖擊療法.如環(huán)磷酰胺.氮芥.阿霉素.可以單用.也可以聯(lián)合化療.相繼進(jìn)行放療.要注意的是急性期不能先放療而后化療.因放療可引起組織水腫.上腔靜脈阻塞加重.癥狀加劇甚至造成窒息.如果為慢性阻塞最好先用放療.在急性期可適當(dāng)配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素.如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入.或強(qiáng)地松5～10mg口服.與此同時(shí)給予利尿藥.大部分病人可以得到緩解.但中數(shù)生存期僅2～5個(gè)月.

（二）肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進(jìn)行局部放射治療.但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移.而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個(gè)病灶.又可以開顱手術(shù).并配合化療及放療.我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移.行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除.術(shù)后配合化療.放療.現(xiàn)已存活18年.

對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細(xì)胞類型而定.但要看藥物是否能透過血腦屏障.如雙氯乙基亞硝脲.環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障.對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療效果.用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀.但連續(xù)使用可能影響病人的存活時(shí)間.如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的.可作頸內(nèi)動(dòng)脈插管（經(jīng)頸淺動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈）滴注作用迅速的抗癌藥物.

（三）肺癌引起的胸腔積液的化療肺癌在診斷時(shí)有1％的患者合并有胸腔積液.己無外科手術(shù)指征.此時(shí)只有化療藥物可以收到暫時(shí)療效.比較常用的藥物有以下幾種：

1.氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡（亦有安放細(xì)導(dǎo)管的）.按0．4mg／kg.用生理鹽水200m1稀釋.一次注入胸腔.一次量最大不超過20mg.注入后立即讓病人多方向地變換體位.持續(xù)15分鐘左右.以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面.每周可進(jìn)行一次.有效率為55％～87％.每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況.

2．阿的平：其反應(yīng)率約64％～88％.該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連.間隙消失.開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔.如果病人反應(yīng)不重.隔2～5日再注入100～200mg.直到液體減少為止.也可用600～800mg單次注入.主要反應(yīng)為發(fā)燒.局部疼痛.尚有部分病人出現(xiàn)低血壓.

3．四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療.一般是在胸腔安放一個(gè)密閉導(dǎo)管.將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔.再用10m1生理鹽水注入清洗管道.鉗閉導(dǎo)管6小時(shí)并同時(shí)不斷的變換體位.然后將引流管接負(fù)壓吸引大約24小時(shí)左右.確定無液體后再拔出引流管.據(jù)報(bào)導(dǎo)病人對(duì)其他藥物（氮芥等）無效時(shí).用此法成功地控制了液體增長(zhǎng)3～19個(gè)月.北村諭亦報(bào)道了用強(qiáng)力霉素500mg.2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次.液體可以完全消失.

4.其他：自力霉素對(duì)腺癌引起的胸腔積液療效較好.胸腔內(nèi)一次量為6～12mg.此外.亦可用消瘤芥30～40mg／次.5－氟脲嘧啶750～1000mg/次.尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P）及小兒麻痹疫苗.Ⅱ.Ⅲ型牛痘疫苗等.