糖尿病腎病分型用藥老中醫(yī)驗案二則

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。許公平認為，該病屬中醫(yī)“水腫”、“關(guān)格”等范疇。多由素體不堅、情致不暢或嗜食肥甘厚味之品，導(dǎo)致脾胃損傷，致脾失健運，生濕聚水，水濕泛溢肌表則為水腫，久而影響到腎，致腎的氣化失常，氣不化水而可加重水腫。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“水腫…其本在腎，其末在肺”。故治療上強調(diào)脾、腎、肺同治。

分型用藥

脾虛濕停

表現(xiàn)：神疲乏力，顏面肢體浮腫，夜尿多，心悸怔忡，舌淡胖，苔白滑，脈數(shù)無力。

治法：健脾溫腎，泄肺利水消腫。以五苓散加減。

處方：白術(shù)10克，茯苓10克，澤瀉10克，豬苓10克，桂枝6克，生薏苡仁30克，葶藶子10克，桑白皮(炙)30克，益母草15克，車前子(炒）10克，防己10克，黃芪10克等，陽虛可加入制附片、肉蓯蓉等。

脾腎陽虛

表現(xiàn)：腰膝酸冷，肢體浮腫，小便清長或短少，夜尿多，舌淡體胖，舌邊齒痕，脈沉遲。

治法：健脾溫腎，通陽化氣。以金匱腎氣丸加減。

處方：熟地10克，山藥10克，山茱萸10克，丹皮10克，澤瀉10克，茯苓10克，桑白皮10克，制附片6克，鹿銜草10克等。

濁毒內(nèi)停

表現(xiàn)：惡心嘔吐，頭暈、頭昏，遍身水腫，小便不利，舌淡暗，苔白厚膩，脈沉弦。

治法：化濁降逆。以溫膽湯加減。

處方：陳皮10克，半夏6克，茯苓10克，竹茹10克，枳實10克，白術(shù)10克，豬苓10克，澤瀉10克，車前子10克等。

此外，各證型出現(xiàn)大便不通，可加生大黃6克或制大黃10克；瘀血較重者加丹參10克，澤蘭10克，赤芍12克；水腫甚加入冬瓜皮25克，赤小豆15克，大腹皮12克等；嘔惡嚴重者加藿香10克，砂仁5克，蘇葉10克；夜尿頻加覆盆子12克，桑螵蛸12克。

針對腎病后期濁毒內(nèi)停，可以采用中藥保留灌腸：紅花10克，敗醬草30克，生大黃10克，煅瓦楞30克，鹿銜草15克，檳榔15克等，濃煎100毫升，保留灌腸，每日1次。

病案舉例

病案1

曹某，女，70歲，因“多食、消瘦10年，伴雙下肢水腫2年”于1999年3月5日來診。既往診斷2型糖尿病10年，現(xiàn)空腹血糖10.1mmoL/L，神疲乏力，多食易饑，口干不欲飲，腰酸膝軟，小便次多，大便時秘、時溏，舌質(zhì)淡黯，苔膩，脈細滑。24小時尿蛋白定量為0.8g/24h。

診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)辨為脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，以五苓散加減。

處方：鹿銜草6克，黃芪12克，白術(shù)10克，茯苓10克，豬苓10克，蟬衣6克，冬瓜皮15克，桑白皮10克，澤瀉12克，澤蘭10克，丹參10克，葶藶子6克。經(jīng)服湯藥10余劑后，雙下肢水腫漸消，服藥32劑，24小時尿蛋白定量為25mg/24h。以后以我院制劑健脾補腎方——渴腎康膠囊口服善后，至今安好。

按：方中豬苓、白術(shù)、茯苓、澤瀉、鹿銜草是取《傷寒論》中五苓散之意，鹿銜草溫而不燥以代桂枝，以健脾溫陽、利水滲濕。因患者到了糖尿病腎病階段常有氣虛的表現(xiàn)，故用黃芪益氣，而黃芪還取自《金匱要略》防己黃芪湯之意，以之合白術(shù)、冬瓜皮、桑白皮等健脾利水消腫。葶藶子、桑白皮泄肺行水。久病多瘀，故加入丹參、澤蘭、蟬衣，化瘀通脈。諸藥共奏健脾益腎、化瘀消腫之功。

病案2

李某，男，59歲，因“口渴乏力8年，伴雙下肢水腫3月”來診。現(xiàn)肌酐187umol/L，尿素氮16.3mmoL/L，血紅蛋白95g/L，紅細胞數(shù)3.0×1012/L?？梢娋癫?，面色蒼白，神疲、乏力倦怠，不欲飲食，略感惡心，雙下肢中度水腫，大便不通，舌淡而暗，苔厚，脈沉細。

診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病Ⅴ期，慢性腎功能不全合并貧血，高血壓三級（極高危組）。中醫(yī)辨為腎陽虛衰、濕濁內(nèi)停、脈絡(luò)瘀阻。

治療以溫腎助陽，瀉濁通絡(luò)，中藥用金匱腎氣丸、溫膽湯、五苓散加減。

處方：山藥10克，山茱萸10克，黃芪12克，當(dāng)歸12克，陳皮6克，半夏6克，豬苓10克，茯苓10克，白術(shù)12克，澤瀉10克，制附片6克，鹿銜草10克。

配合中藥保留灌腸：以紅花10克，敗醬草30克，生大黃10克，煅瓦楞30克，鹿銜草15克，檳榔15克等，濃煎100毫升，保留灌腸，每日1次。通過近三月調(diào)治后，水腫消失，其他各項癥狀緩解，尿素氮12.3mmoL/L，肌酐下降到156umoL/L，后穩(wěn)定到了125umol/L左右。貧血逐漸該善，血紅蛋白11.5g/L，紅細胞數(shù)3.6×1012/L。

按：該病已經(jīng)到了糖尿病腎?、跗冢е?、誤治將很快就發(fā)展到尿毒癥。許公平主任醫(yī)師認為，糖尿病腎病到了晚期，多五臟俱虛，治療當(dāng)以脾腎為主，保護好先天脾和后天腎，則自有生機，故治療以健脾溫腎、培補先后天、泄?jié)嵬ńj(luò)為法，采用金匱腎氣丸、溫膽湯、五苓散加減進行治療。

方中制附片、鹿銜草、山茱萸溫腎助陽，黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、當(dāng)歸健脾益氣、養(yǎng)血活血，陳皮、半夏、豬苓、茯苓、澤瀉泄?jié)崂?，諸藥共奏溫腎助陽、瀉濁通絡(luò)之功。并配合灌腸以化瘀泄?jié)峤舛?，保持大便每?~3次，促進濁毒的排出，通過約三個月的調(diào)治，病情得到了控制，延緩了發(fā)展。

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