萬友生治療膿毒癥中應(yīng)用甘溫除熱法

萬友生認(rèn)為應(yīng)用甘溫除熱法治療膿毒癥的辨證應(yīng)立足脾胃氣虛，陰火內(nèi)生。對于“陰火”的界定，他認(rèn)為“火分陰陽，是以陽火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。

擴(kuò)展看“陰火”的病因可以是寒濕、七情內(nèi)傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現(xiàn)為“內(nèi)虛外實(shí)”兼雜的臨床癥候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒癥的進(jìn)程中，認(rèn)識這點(diǎn)尤為重要。

萬友生教授是當(dāng)代著名的中醫(yī)臨床家、理論家和教育家。江西省首批獲得國務(wù)院政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家之一。他從醫(yī)60余年，著述甚豐。雖然離開我們已經(jīng)10年，但其學(xué)術(shù)思想一直影響著后學(xué)。本文僅簡要介紹他在治療膿毒癥中應(yīng)用甘溫除熱法的經(jīng)驗(yàn)，以茲懷念。

膿毒癥（虛證）虛實(shí)夾雜多

膿毒癥（敗血癥）從初期到多臟器功能障礙以及膿毒性休克的發(fā)病過程，其病機(jī)演變可以我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人王今達(dá)教授提出的“三證三法”（熱證、瘀證、虛證）證治規(guī)律為參考。其中，膿毒癥（虛證）的病機(jī)包括“氣陰耗竭”、“陽氣暴脫”以及“臟腑虛衰，陰陽俱虛”；但是臨床實(shí)踐中膿毒癥（虛證）病機(jī)演變還包括“內(nèi)閉外脫”以及氣虛夾實(shí)尚未到脫證的階段，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。

據(jù)某項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，在膿毒癥虛證中，虛實(shí)夾雜者有56例(56/74，占75.7%)，且正虛中以氣虛最為常見。由此可見，虛實(shí)夾雜的氣虛發(fā)熱在膿毒癥病機(jī)演變中占有重要的地位。

正確認(rèn)識陰火

中醫(yī)辨證處理膿毒癥發(fā)熱最常見的方法有：截?cái)嗖葜鍩峤舛?、宣肺通絡(luò)；針對熱毒熾盛之清熱涼血、瀉火解毒；針對陽明經(jīng)熱之清熱生津；針對熱結(jié)腸腑之通腑瀉熱，保陰存津；針對熱入營血之清營解毒、益氣養(yǎng)陰；針對熱入心包之清熱涼血解毒，開竅醒神。但對膿毒癥“氣虛發(fā)熱”，以甘溫除熱為主（反治法）退熱的論述近期又重新受到關(guān)注。

萬友生認(rèn)為應(yīng)用甘溫除熱法治療膿毒癥的辨證應(yīng)立足脾胃氣虛，陰火內(nèi)生。對于“陰火”的界定，他認(rèn)為“火分陰陽，是以陽火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。”“諸陰火”的病位范圍廣泛，不僅僅局限于心腎。而心火或腎(命)火為病，都各自有其陰陽之分，并非心火病性都屬熱而宜清，腎（命）火病性都屬寒而宜溫，也有心火病性屬寒而宜溫，腎(命)火病性屬熱而宜清的。

萬友生學(xué)術(shù)傳承人萬蘭清教授解釋：陰火是相對于陽火提出的病理概念，火是指熱的現(xiàn)象，陰是指該熱象的性質(zhì)。即陰火指病性為陰寒而病癥為火熱的病理概念，陰火本質(zhì)是病性為寒而病癥為熱，屬標(biāo)熱本寒證。與陽火（標(biāo)本具熱）對立。

陰火的產(chǎn)生，多由飲食不節(jié)、勞倦過度、七情郁結(jié)、起居不慎等令元?dú)獯髠换蚝疂耜幮巴庥?，或生冷飲食?nèi)遏，令陽氣不得宣發(fā)透達(dá)所致。前者發(fā)為陰火虛證，后者發(fā)為陰火實(shí)證。

據(jù)此，擴(kuò)展看“陰火”的病因可以是寒濕、七情內(nèi)傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現(xiàn)為“內(nèi)虛外實(shí)”兼雜的臨床癥候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒癥的進(jìn)程中，認(rèn)識這點(diǎn)尤為重要。

從另一個(gè)角度看，作為不正之陰火即邪火，萬友生認(rèn)為“邪火有虛實(shí)之分，實(shí)火是指火病（指火熱癥候）邪實(shí)而正氣抗邪有力者而言，這多見于外感病中。虛火是指火?。ㄖ富馃岚Y候）正虛而抗邪無力者而言，多見于內(nèi)傷病中。”“內(nèi)傷虛火為病，有陰陽氣血之辨，屬于陰血虛的陽火病證，治宜滋陰養(yǎng)血，多用甘寒清熱法（此為常法）；屬于陽氣虛的陰火病證，治宜助陽益氣，多用甘溫除熱法（此為變法）。”

同時(shí)還必須看到火熱癥候陽氣虧虛中“虛陽亢奮和虛陽衰沉是一個(gè)問題的兩個(gè)方面”，“虛陽衰沉”是言其“常”的一方面，因陽虛生寒，氣不足便是寒，是病理之常，故凡陽氣不足的，一般多見陰寒癥候群。而“虛陽亢奮”是言其“變”的另一方面，其理主要有二：

一是脾氣虛甚，導(dǎo)致血虛，使氣無所附，引起虛陽亢奮，而見脾虛發(fā)熱的陰火證；二是腎陽虛極，不能潛藏而反浮越，以致虛陽亢奮，而見腎虛格陽的陰火證（當(dāng)然這須與“真寒假熱”候鑒別）。

此后，萬蘭清把萬友生“陰火”的病機(jī)歸結(jié)為外邪入侵或飲食生冷或七情太過或形體勞倦時(shí)，易引動(dòng)虛陽亢奮而見陽氣向上向外升浮之虛性亢奮之象，并指出其包含的三個(gè)病證即陰火虛證（即脾虛陰火證和腎虛陰火證），陰火實(shí)證和“陰火與陽火相兼證”。

脾虛陰火證與腎虛陰火證

從癥候看，脾虛陰火病證主要表現(xiàn)在兩方面：

一方面為脾氣虛下陷的癥候：氣短，神疲，嗜臥，納呆，大便泄瀉等；隨著病情加重，可以出現(xiàn)脾陽衰微癥候，如便溏，完谷不化、不臭，不渴，甚至煩躁不安。

另一方面表現(xiàn)為“陰火”（心胃陰火上沖）的癥候，如身熱，煩渴，頭痛，面熱，胃中灼熱，脈虛大等。并特別指出“胃中虛熱之證（主要屬于脾臟氣虛所致）”有氣虛、陰虛和氣陰兩虛之辨：

屬于氣虛的，其胃中灼熱，多不渴飲，或渴喜熱飲而不能多飲，大便溏瀉，舌淡而胖大，苔白，脈緩弱；屬于陰虛的，其胃中灼熱，多口舌干燥，渴喜冷飲或不甚渴飲，大便干結(jié)難下，舌干(或光剝)而瘦薄，苔黃，脈細(xì)數(shù)；屬于氣陰兩虛的，則上述兩證兼而有之。

脾虛陰火病證在臨床上并不少見，它既有呈現(xiàn)通身發(fā)熱的，也有呈現(xiàn)胃中灼熱的。因膿毒癥的發(fā)展往往是虛中有實(shí)，實(shí)中有虛等虛實(shí)錯(cuò)雜情況，其辨證不必拘泥于西醫(yī)的多病兼雜和相關(guān)病理。

對于腎虛陰火證，萬友生認(rèn)為主要是指少陰陰盛格陽證而言。即《傷寒論》“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”

腎虛陰火證的病機(jī)，是因腎中陽虛已極，微陽不能內(nèi)守，向上向外飛越而形成。其虛陽飛越的假熱之象，也屬陰火亢盛所致，多為病程中的“格陽、戴陽”，均屬危急重癥?？梢詤⒄漳摱景Y之“陽氣暴脫”。

脾虛陰火病證和腎虛陰火病證雖不同，但又有一定的聯(lián)系。至于前人認(rèn)為“陰盛格陽證為外感傷寒之中”而“陰虛陽浮證歸于內(nèi)傷雜病之中”多有不當(dāng)；外感和內(nèi)傷所造成陰陽隔絕是有其密切聯(lián)系而難以分割的。陰盛格陽證和陰虛陽浮證只是腎臟陽虛而陰尚未虛和腎臟陰陽兩虛之差別，而不必拘泥于外感和內(nèi)傷。

陰火實(shí)證：陽氣為陰邪所郁，不得宣發(fā)所致，此證既包括內(nèi)傷飲食生冷所致的陽郁里證，也包括外感寒濕陰邪所致的陽郁表證。

治法

在治療上，萬友生認(rèn)為除根據(jù)李東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯治療脾虛心胃火熱癥候外，強(qiáng)調(diào)甘溫除熱法并不局限于補(bǔ)中益氣湯一方，必須擴(kuò)大眼界去認(rèn)識甘溫除熱。

“就其（陰火）主要病機(jī)來說，既有屬于脾氣虛而宜用補(bǔ)脾益氣的甘溫除熱法的，也有屬于腎陽虛而宜用溫腎回陽的甘溫除熱法的。前者如用炙甘草配合人參、黃芪、白術(shù)等組成的補(bǔ)中益氣湯方之類；后者如用炙甘草配合附子、干姜等組成的通脈四逆湯之類。兩者雖有補(bǔ)氣和補(bǔ)陽的緩急輕重不同，但都屬于甘溫除熱法的范圍。”

萬蘭清總結(jié)歸納陰火方證為：①脾虛陰火證治宜甘溫補(bǔ)脾益氣除熱法,②腎虛陰火證治宜甘溫補(bǔ)腎回陽除熱法，以通脈四逆湯為主方。無論外感內(nèi)傷，病至格陽、戴陽，均屬危急重癥，應(yīng)大劑回陽救逆。③陰火實(shí)證治宜辛溫散熱法。如屬濕邪壅中，火郁于脾可用升陽醒脾散火的升陽散火湯(或火郁湯)。如屬寒邪外束，火郁于肺可用開表宣肺散火的麻黃湯或三拗湯加桔梗。④陰火陽火虛實(shí)相兼證治宜甘溫合甘寒或苦寒法。

典型病案

鄒某，女，59歲，1985年3月16日初診。因發(fā)熱12天入院，病起惡寒發(fā)熱、頭暈痛，全身關(guān)節(jié)酸痛，隨后嘔吐泄瀉；西醫(yī)診斷為感冒，予抗感染治療仍高熱不退，遂以敗血癥（膿毒癥），中毒性心肌炎，糖尿病，高脂血癥，左上肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核，右側(cè)滲出性胸膜炎收入院。給予青霉素、雷米封、優(yōu)降糖等治療，病情卻進(jìn)一步加重。

患者先后血培養(yǎng)提示產(chǎn)氣桿菌和霉菌陽性，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)給予先鋒VI和氯霉素等，仍高熱不退遂下病危通知。萬友生會診見患者高熱不退，有時(shí)寒戰(zhàn)，全身酸痛，頭暈，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饑不欲食，口干不欲飲，時(shí)有惡心，大便不成形；舌淡紅少苔而前部稍見干紅，脈雖滑數(shù)而重按無力。

診斷：氣虛發(fā)熱，法當(dāng)甘溫除熱，投以補(bǔ)中益氣湯加減。

組方：黃芪60克，黨參30克，銀花30克，升麻15克，柴胡15克，雞內(nèi)金15克，白術(shù)10克，甘草10克，西洋參10克，生谷芽60克，生麥芽60克。3劑，水煎服，分兩服。

3月18日病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫一度降至正常，再會診時(shí)為37.7℃，身痛已除，口已不干，大便仍軟爛不成形，但見胸悶氣迫，持續(xù)不解。守上方加入瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼各15克，冰片2克（分三次研末服）。如此加減調(diào)理于4月29日痊愈出院。

按：本例始于感冒，證本單純，但因素多痼疾，正氣內(nèi)虛，于是內(nèi)傷招致外感，外感復(fù)加重內(nèi)傷，而形成內(nèi)外合邪，釀成脾虛陰火證。治不得法病邪內(nèi)陷，幾至不救。萬友生認(rèn)為，高熱，口干，舌前部干紅，脈滑數(shù)屬于陰火上沖之象，故雖高熱而有低時(shí)，雖口干而不欲飲，舌前部干紅而后部淡紅，脈雖滑數(shù)但重按無力。加之大便溏泄，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短顯屬脾氣下陷之征候，且因脾胃升降失調(diào)，清濁混亂，以致上焦清陽失宣而見胸悶氣迫，中焦?jié)彡幪钊涓姑浲?，故給以甘溫除熱，兼用寬胸理氣暢中，療效顯著。

（責(zé)任編輯：zxwq）