血管性癡呆遣方用藥

病因病機

血管性癡呆是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，臨床表現(xiàn)為智力進行性下降，記憶、判斷、計算等認知功能障礙，并可伴有情感障礙，行為及人格異常。血管性癡呆以老年人居多，或易發(fā)于中風病之后。本病屬中醫(yī)學“健忘”、“呆病”、“文癡”、“癲病”等疾病范疇。

關于本病病機，歷代文獻中有以下幾種觀點：一是腎虛說，《靈樞·海論篇》說：“腦為髓之海”；又言“髓海有余，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。癡呆病位在腦，而腦為髓之海，腎主骨生髓，因此腎精不足是血管性癡呆發(fā)生的內在體質因素。二是痰阻說，清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“風陽上擾，痰火阻竅，神識不清”。三是瘀血說，孫思邈提出“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”。王清任在《醫(yī)林改錯》也提到“凡有瘀血也，令人善忘”。四是肝郁說，明代張景岳所著《景岳全書》曰:“或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸至癡呆。”

楊牧祥教授認為腎主骨生髓，髓通于腦，腎精充足，則生髓機能旺盛，髓旺則腦髓充實，神機聰靈。年邁之人，陰氣自半，或因久病耗傷，則腎氣益損，腎精衰枯，髓?？仗?，且臟腑功能衰退，氣化失常，瘀血停滯，痰濁內生，痰瘀互結，上蒙清竅，腦竅失養(yǎng)，神明失用，而見呆傻，神志淡漠，健忘等癥。并指出本病好發(fā)于中風之后，因其與中風病皆有肝腎不足、精血虧虛的共同病理基礎，肝腎虧虛，陰虛不能制陽，肝陽化風則發(fā)為中風，中風后痰瘀互結，瘀阻腦絡，神機失用則為癡呆。故本病病位雖在腦，但病因病機與肝腎心脾等臟功能失常密切相關，肝腎虧虛為病本，痰瘀互結為病標，是本虛標實之證。

遣方用藥

對本病的治療，清代陳士鐸在《石室秘錄》曾有“治呆無奇法，治痰即治呆”的記載，指出了治痰的重要性，在此基礎上，楊牧祥進一步強調，腎虧血瘀阻絡不容忽視，必須標本兼顧，若只治標不顧本難奏其效，故立法以補益肝腎、化痰祛瘀為主，研制成醒腦啟智方。該方由枸杞子15克，石菖蒲10克，川芎15克，橘絡10克等藥組成，方中枸杞子具有滋補肝腎，填精益智功效，現(xiàn)代藥理研究表明，枸杞子具有調節(jié)機體免疫功能和抗衰老作用；石菖蒲可化痰開竅，醒神健腦，聰耳益智，現(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲揮發(fā)油有抑制大鼠神經(jīng)細胞凋亡的作用，可降低小鼠腦組織興奮性氨基酸的含量，對癡呆大鼠學習記憶具有顯著改善作用；川芎為血中之氣藥，活血行氣，現(xiàn)代藥理研究表明，川芎嗪可通過上調腦缺血再灌注誘導的Bcl-2蛋白表達，下調Fas-L蛋白表達，抑制細胞凋亡；橘絡功擅活血通絡，行氣化痰。諸藥相伍，標本兼治，共奏補益肝腎、祛瘀通絡、化痰開竅之功效。

臨床補益與祛瘀之輕重，當據(jù)病情以權變。若證見肢體麻木，半身不遂，舌質紫暗，瘀血阻絡較甚者，酌加生水蛭3克（研末入膠囊吞服），地龍10克，雞血藤30克，以活血祛瘀，舒筋通絡；若表情呆滯，神識昏蒙者，清竅閉阻較甚者，酌加郁金10克，以化痰活血，開竅醒神；若倦怠懶言，乏力自汗，氣虛明顯者酌加炙黃芪30克，太子參15克，白術15克，以健脾益氣，固表止汗；若血壓不穩(wěn)，頭暈目眩，時時振顫，肝風上擾者酌加天麻10克，鉤藤15克，刺蒺藜15克，以平肝潛陽，鎮(zhèn)肝熄風；若腰膝酸軟，耳鳴如蟬，腎虛較甚者，酌加熟地黃15克，桑椹15克，黃精15克，以加大補腎填精之力。臨證化裁，每獲良效。

病案舉隅

陸某，男，76歲，已婚，石家莊市人，退休干部，2010年5月19日初診?；颊哂洃浟p退3年，伴表情淡漠，反應遲鈍，左側肢體麻木，活動不利，腰膝酸軟，神疲乏力，舌暗紅少苔，脈弦細。既往有患高血壓病史12年，患腔隙性腦梗死3年。查體：左側上肢體肌力Ⅰ級，下肢肌力Ⅱ級，上下肢肌張力下降，巴氏征、克氏征均陰性。腦CT示：基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，腦萎縮。血壓：130/90mmHg。

中醫(yī)診斷：1.中風。2.呆證。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞（后遺癥期）。2.血管性癡呆。

治法：補腎填精，祛瘀通絡，化痰開竅。

方藥：自擬醒腦啟智方加減。山萸肉15克，熟地黃15克，懷山藥15克，茯苓10克，丹皮10克，澤瀉10克，石菖蒲10克，郁金10克，川芎15克，橘絡10克，地龍10克，雞血藤30克，桑寄生30克，懷牛膝15克，杜仲15克，枸杞子15克。

共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后兩小時溫服。囑清淡飲食，調節(jié)情志，加強肢體恢復鍛煉。

6月2日二診：患者腰酸遞減，仍記憶力減退，左側肢體麻木，活動不利，神疲乏力，舌質淡紅而暗，苔薄白，脈弦細。上方酌加當歸15克，炙黃芪15克，繼服14劑。

6月16日三診：患者肢體麻木減輕，腰膝酸軟明顯好轉，仍記憶力減退，反應遲鈍，舌質淡紅而暗，苔薄白，脈弦細。處方：山萸肉15克，熟地黃15克，懷山藥15克，茯苓10克，丹皮10克，澤瀉10克，枸杞子15克，石菖蒲10克，遠志10克，炙黃芪15克，郁金10克，川芎15克，當歸15克，橘絡10克，地龍10克，雞血藤30克，繼服14劑。

7月1日四診：患者健忘減輕，肢體麻木、神疲乏力明顯好轉，舌質淡紅，脈弦細。上方繼服14劑。

7月15日五診：患者記憶力明顯增強，無明顯腰膝酸軟、神疲乏力之癥，查體：左側上肢體肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級，肌張力改善，巴氏征、克氏征均陰性。停用中藥湯劑，口服腦復康善后。

按：患者年老體衰，腎精漸虧，腦髓空虛，神明失職；卒發(fā)中風，腦髓受損，腎精愈虧，且中風后，痰瘀阻絡，清竅閉阻，神機不用，形成本證。腎精虧虛，腦髓空虛，故見健忘，反應遲鈍；腎精虧虛，腰膝失養(yǎng)，故見腰膝酸軟，神疲乏力；痰瘀阻絡，氣血不暢，故見肢體麻木，活動不利。舌暗紅少苔，脈弦細，均為腎精虧虛，痰瘀阻絡之象。本例血管性癡呆，繼發(fā)于腦梗塞之后，證屬腎精虧虛，痰瘀阻絡。故治以補腎填精，祛瘀通絡，化痰開竅，方用醒腦啟智方加味。方中山萸肉、熟地黃、懷山藥、茯苓、丹皮、澤瀉，滋補肝腎，補而不滯，是補瀉合一，扶正祛邪良方；桑寄生、杜仲、懷牛膝、枸杞子，補肝腎，強筋骨；川芎、橘絡、地龍、雞血藤，活血通絡；石菖蒲、郁金，開竅醒神。全方共達補益肝腎，活血通絡，開竅醒神之功效。二診肝腎不足緩解，但氣虛血瘀之象仍在，故加當歸、炙黃芪，益氣活血；三診諸癥均有緩解，故減桑寄生、杜仲、懷牛膝。

楊牧祥認為，氣虛血瘀為中風病后遺癥期的基本病機，本例血管性癡呆患者，繼發(fā)于腦梗塞之后，因此在補腎填精，化痰開竅治療中，兼以益氣活血，患者藥后記憶力漸增，神疲乏力、肌力下降等癥狀也隨之緩解，此為腎精充實，精能化氣之故。

（責任編輯：zxwq）