心臟猝死的急救方法

　　心臟猝死突發(fā)后，應(yīng)立即進(jìn)行心復(fù)蘇術(shù)來進(jìn)行急救，方法具體如下： 　?。?）將患者平臥，背部墊一硬板，頸部上抬，頭頸微后仰，促使氣道通暢。 　?。?）施術(shù)者握拳，以患者的胸骨部下段，做一二次短促有力的叩擊。如無反應(yīng)再重復(fù)一二次，經(jīng)叩擊后，?？山K止室速，室顫，恢復(fù)竇性心律。如無效做下軋步處理。 　?。?）立即做全外心臟按壓，左手掌置于患者胸骨下1/3處，右手壓在其上方，以每分鐘60次的速度，用力適度，反復(fù)按壓，使胸廓上下活動程度3-4厘米，心內(nèi)剩余含氧血迅速排入動脈使心腦供血，胸廓下陷回彈時，有助于及通氣。按壓應(yīng)用力均勻，輕柔，用力過猛，易引起肋骨，胸骨骨折，氣胸，血胸，心包積血，骨髓栓塞，內(nèi)臟破裂等并發(fā)癥。如無反應(yīng)，同時進(jìn)行下一步處理。 　?。?）人工口對口呼吸，推開下頜，使其口張開，用力吸氣后患者口腔緊對密閉，將氣吹入患者口腔，以每分鐘16-18次的速度，反復(fù)（吸，吹）進(jìn)行。如能聽到患者呼氣聲最好。 　　在搶救過程中，每4-5分鐘檢查一次頸動脈及自主呼吸，瞳孔大小，對光反射等生命體癥，每次檢查間歇時間不能超過5秒鐘。如在醫(yī)院外搶救，心跳，呼吸出現(xiàn)后應(yīng)急送醫(yī)院觀察，尋找心臟驟停原因，針對原發(fā)病繼續(xù)治療。[1]
一、抗心律失常藥物的應(yīng)用
　　Furberg和May于1984年復(fù)習(xí)了1971～1983年間文獻(xiàn)上報道的7組應(yīng)用抗心律失常藥物的心肌梗死后患者，分別為146～630例，隨診4～24個月，用藥有苯妥英鈉、室安卡因，慢心律及安搏律定。用藥組與對照組比較，上述4種藥物沒有減低總死亡數(shù)的作用，其中四組報道用藥組的死亡率比對照組為高，可能藥物還有致心律失常的不良作用。長期用藥但療效不肯定的原因是多種的，其中之一是療效標(biāo)準(zhǔn)不易掌握。公認(rèn)的有效標(biāo)準(zhǔn)是不再發(fā)生室速及（或）室顫，但在相當(dāng)長的一段時間不發(fā)生，一旦發(fā)生很突然缺乏預(yù)兆性的征象，此時才知道藥物無效，而患者已再犯一次危險的心律失常。為了在較短時間內(nèi)找出有效地控制再發(fā)的藥物，近年來利用心電生理檢查選擇用藥。 　　藥理電生理學(xué)檢查指導(dǎo)室性心律失常用藥的理由是：①心臟猝死主要為室顫、室速，及由室速演變的室顫；②上述心律失常的機制為折返激動，故半數(shù)到4/5以上的病人可在程度調(diào)搏時誘發(fā)；③在發(fā)作時用藥中止或能用藥防止誘發(fā)，說明該藥有效。藥理電生理檢查結(jié)果可以重復(fù)。Ruskin等對65例進(jìn)行檢查，5天后重復(fù)檢查，其中61例（94%）兩次檢查對同一種藥物的反應(yīng)完全一致。有四組報道（表5-7）心電生理檢查指導(dǎo)用藥的結(jié)果。在平均1年3個月的隨訪中，堅持口服有效藥物能減少危險室律失常的發(fā)作。反之，檢查中未能找到有效藥物，擇機用藥的結(jié)果是室律失常復(fù)犯很多。小部分患者（第四組中5例）都是自行停藥或改用其他藥物后發(fā)生的。 　　藥理電生理學(xué)檢查固然療效好，但因其是創(chuàng)傷性檢查，不易推廣應(yīng)用。有的學(xué)者主張先用心電圖監(jiān)測或動態(tài)心電圖儀觀察，藥物是否能夠減少危險因素的室早數(shù)目，或抑制短陣室速發(fā)作，僅將侵入性檢查適應(yīng)于效果不好的頑固病人。 　　在電生理檢查中，對IA類型藥物反應(yīng)最好，防止誘發(fā)率達(dá)20%～50%；即使不能完全防止誘發(fā)，也能減慢室速率，改善血液動力學(xué)的影響。長期口服普魯卡因酰胺或奎尼丁取得良好效果，復(fù)發(fā)率低於10%。雙異丙吡胺有負(fù)性變力作用限制其長期應(yīng)用，尤其室速/室顫患者往往伴有左室功能障礙。IB型的慢心律或室安卡因療效不滿意。IC型、Ⅲ型藥物效果較好，但又有致心律失常的副作用。除少數(shù)外，Ⅱ型或Ⅳ型藥物很好，有防治作用。室速或室顫的藥物用量一般較大，故目前多主張聯(lián)合用藥，以增強其藥理作用，減輕其不良反應(yīng)。在沒有合用禁忌時，各種類型藥物均可合用。
二、手術(shù)切除室速起源病灶
　　對于藥物控制不滿意的室律失?？梢钥紤]手術(shù)治療。多數(shù)室律失常發(fā)生在冠心病的基礎(chǔ)上，20余年前曾以切除室壁瘤治療頑固的室律失常，結(jié)果不滿意。冠狀動脈搭橋或者同時切除室壁瘤，大概可以控制30%～50%患者。心電生理檢查利用標(biāo)測等時激動圖發(fā)現(xiàn)室速的折返順序，可以找到最早激動起源的部位。起源的部位總是在缺血區(qū)的周邊部，該處纖維雖然不正常但仍存活。周邊部健康和病變細(xì)胞交錯，造成折返激動有利條件。 　　病人可以先經(jīng)藥理電生理研究，選擇有效藥物。若沒有合適的藥物則是手術(shù)治療的適應(yīng)證。因為這類型病人以后復(fù)犯室律失常的機會是很大的。手術(shù)中誘發(fā)室速，標(biāo)測心外膜面及心內(nèi)膜面，在電生理檢查的指導(dǎo)下切除室壁瘤及其周邊的心內(nèi)膜，包括最早激動的組織。手術(shù)創(chuàng)傷并不導(dǎo)致心律失常，因為手術(shù)切除了折返環(huán)的起始部分及其傳導(dǎo)徑路的主要部分，剩下的心內(nèi)膜面和它下面的浦傾野纖維比較健康，有比較均勻一致的電生理性能，不再發(fā)生折返心律。美國賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院較早進(jìn)行標(biāo)測指導(dǎo)下的手術(shù)，多數(shù)病人切除室壁瘤外同時做了搭橋術(shù)。手術(shù)死亡率9%（9/100例）。91例中89例在術(shù)后1～3周再次電生理檢查，70例的室律失常不能被誘發(fā)。再能誘發(fā)的患者中13例經(jīng)選擇藥物檢查，原來無效的藥物又能控制室律失常。晚期死亡19例，其中猝死3例，剩下的16例中9例心力衰竭，3例再次心肌梗死，肺炎、肺動脈破裂、感染敗血癥、心臟缺血區(qū)破裂各1例。統(tǒng)計示5年生存率為60%。 　　應(yīng)用冰凍-60℃，損毀傳導(dǎo)和應(yīng)激不一致的組織，可能操作較簡單，也可以處理位于手術(shù)難于切除的組織，如間隔、乳頭肌、或瓣環(huán)附近的組織。 　　法國的一組學(xué)者采用心內(nèi)膜環(huán)切術(shù)，切斷折返激動傳出的可能途徑。內(nèi)膜環(huán)切到外膜下，沿著病變周圍的組織，使即使室律失常發(fā)生也不會傳出到正常心肌。初步成功率達(dá)73%，手術(shù)死亡率也有9%。缺點是心肌損傷大，可能影響左室功能。
三、埋入性自動除顫起搏器（AICD）
　　埋藏式終止室速或室顫的電子設(shè)施問世10年。1985年AICD用于臨床。它是集程序調(diào)搏控制室速和自動除顫功能于一的裝置。由于猝死初始由室速演變室顫居多，此裝置既可同步轉(zhuǎn)復(fù)室速，不成功時則釋電能通過電極導(dǎo)管除顫。電能量>20J時成功率高，病人沒有痛苦，容易耐受。Winkle等157例室律失常的猝死，裝置后再犯病死率大為降低，為14%（22例）。AICD對防治猝死是一個有前途的設(shè)施，仍存有多方面需要改進(jìn)的問題，如電源、導(dǎo)管電極、程序等。