不穩(wěn)定型心絞痛的病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)發(fā)病原因

　　引起心絞痛的病因包括：

　?、俟跔顒?dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上);

　　②冠狀動(dòng)脈痙攣如變異型心絞痛;

　?、酃跔顒?dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形;

　?、芊枪跔顒?dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;

　?、莸脱獕貉吼仍龈呋蜓骶徛?

　?、薹屎裥托募〔?、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者具有嚴(yán)重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量減少即可誘發(fā)心肌缺血，血管收縮藥的短暫影響和(或)血小板血栓形成引起管腔直徑進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致心肌氧供量減少，從而發(fā)生自發(fā)性(靜息性)心絞痛。動(dòng)脈壓力增高和(或)心動(dòng)過(guò)速也可增加心肌需氧量，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。

　　研究表明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血。后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)的促發(fā)因素。在一些不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時(shí)發(fā)生。在臨界冠狀動(dòng)脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產(chǎn)生關(guān)鍵性的心肌缺血和不穩(wěn)定型心絞痛。此結(jié)果可以解釋不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內(nèi)的變化，在早晨因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)儲(chǔ)備低而出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的發(fā)生率較高。

　　在冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴(yán)重性顯著加重之前可先有不穩(wěn)定型心絞痛的出現(xiàn)，減少氧供量，可加速有嚴(yán)重基礎(chǔ)冠心病的不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動(dòng)脈收縮。

　　1 血小板聚集，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發(fā)的現(xiàn)象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)?？赡芷渌蛩匾餐瑯悠鹱饔茫缃桓猩窠?jīng)性血管張力增高，循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，高膽固醇血癥，白細(xì)胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進(jìn)血小板聚集。

　　血小板與冠狀血管內(nèi)皮以復(fù)雜的方式互相作用，血小板產(chǎn)生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質(zhì)，。正常內(nèi)皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的舒張因子，有人認(rèn)為，從慢性穩(wěn)定型心絞痛到不穩(wěn)定型心絞痛的突然轉(zhuǎn)變，可能是由于血小板聚集引發(fā)越來(lái)越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素(5-羥色胺)積聚，以及內(nèi)皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈收縮所致。

　　在近24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關(guān)。冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的犬心標(biāo)本中，冠狀動(dòng)脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導(dǎo)的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究表明：阿司匹林可以保護(hù)不穩(wěn)定型心絞痛病人免于死亡和發(fā)生非致死性急性心肌梗死，糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件再發(fā)生具有有益的影響。進(jìn)一步說(shuō)明血小板聚集在不穩(wěn)定型心絞痛病理中所起的重要作用。

　　2 血栓形成除了血小板聚集，不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程，表現(xiàn)為血清纖維蛋白相關(guān)性抗原和D-二聚體(纖維蛋白的主要分解片段)增多，血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-，Ⅰ凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高，慢性穩(wěn)定型心絞痛患者不發(fā)生這些改變，提示高凝固狀態(tài)不是急性血栓形成的標(biāo)志，而是在臨床穩(wěn)定后持續(xù)存在。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)，許多相關(guān)的研究顯示，在冠脈造影時(shí)所見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的灌注缺損具有血栓的表現(xiàn)。當(dāng)給予溶栓治療時(shí)，這種缺損可以消失。此外，這類(lèi)患者的尸體解剖觀察表明，在主要的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在發(fā)展中的血栓形成過(guò)程。這個(gè)過(guò)程逐漸加重，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致心肌梗死和(或)猝死。

　　3 冠狀動(dòng)脈收縮狹窄不穩(wěn)定型心絞痛患者病變血管對(duì)收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)，且多局限在動(dòng)脈粥樣硬化病變部位，由于在大多數(shù)有顯著病變的冠狀動(dòng)脈中，其周?chē)灿姓５膭?dòng)脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機(jī)械收縮可能，使血管張力正常增高(血管收縮)或異常強(qiáng)烈增高(血管痙攣)，從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。

　　血管內(nèi)皮可分泌多種生理性血管活性物質(zhì)：收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素-1內(nèi)皮收縮因子;擴(kuò)張物質(zhì)如內(nèi)皮舒張因子，前列環(huán)素;抗凝物質(zhì)如肝素類(lèi)似物;纖溶物質(zhì)如EPA等。這些物質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)血管的舒縮反應(yīng)及維持血管通暢起著重要作用。