中風(fēng)后常見并發(fā)癥-- 肩手綜合征

一、概念：

指腦血管病患者在恢復(fù)期的患手突然浮腫、疼痛和患側(cè)肩疼痛，并使受的運(yùn)功機(jī)能受到限制。肩手綜合征是中風(fēng)病常見的合并癥之一，多發(fā)于卒中后1～3個(gè)月，最早可能在發(fā)病后第3天發(fā)生，最遲則為6個(gè)月。河南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科馬曉磊

肩手綜合征一旦發(fā)生，將嚴(yán)重妨礙康復(fù)，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致手和手指變形，使手的功能全部喪失，應(yīng)及早進(jìn)行治療。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

確切機(jī)制未明。

（一）外在因素：
1、長(zhǎng)時(shí)間患肢不活動(dòng)
2、不良肢位
3、機(jī)械作用直接導(dǎo)致浮腫
4、繼發(fā)性外傷
5、肌無(wú)力失去泵的作用
6、腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈

7、治療者過(guò)度腕關(guān)節(jié)伸展導(dǎo)致的炎癥樣的浮腫和疼痛。

8、長(zhǎng)時(shí)間患手輸液。

9、長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用患手。

10、長(zhǎng)時(shí)間腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈

總之，水腫、疼痛、ROM受限等因素導(dǎo)致惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致該征的發(fā)生。

（二）內(nèi)在因素：

－－頸交感神經(jīng)受刺激學(xué)說(shuō)

   急性腦血管病發(fā)作，刺激了頸交感神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化了從病變到頸髓的向心性沖動(dòng)，在脊髓頸段后角形成病理性反射環(huán)路。

實(shí)驗(yàn)證明：
1、強(qiáng)制性過(guò)度腕掌屈，手的靜脈循環(huán)將嚴(yán)重阻斷。
－－當(dāng)腕關(guān)節(jié)處于中間位時(shí)，將造影劑注入手背的靜脈內(nèi)，在X線下觀察造影劑流到是通暢的。
－－腕掌屈后，則造影劑流到不暢。

2、卒中患者肩下降、上肢內(nèi)收肌群肌張力增高、痙攣明顯額偏癱患者，則進(jìn)一步壓迫腕關(guān)節(jié)而使造影劑的回流更為受阻。

－－推斷：妨礙靜脈循環(huán)的腕關(guān)節(jié)屈曲機(jī)制可能是偏癱患者發(fā)生肩手綜合征的最基本原因。

考慮有關(guān)偏癱患者肩手綜合征的進(jìn)程，以上試驗(yàn)具有實(shí)際意義：

1、為何66～74.1％的患者發(fā)生的卒中后1～3個(gè)月？

－－因?yàn)榇似陂g患者難以得到在急性期時(shí)那樣的護(hù)理以及監(jiān)護(hù)，患者的手可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)處于強(qiáng)制性的掌屈位，而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或忽略。

2、當(dāng)上肢肌張力相對(duì)較低時(shí)，已經(jīng)存在患手的腕關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)屈曲，而腕關(guān)節(jié)伸肌群的張力確實(shí)低下，導(dǎo)致不能對(duì)抗腕關(guān)節(jié)的屈曲。

3、左側(cè)偏癱的部分患者存在忽略癥，或感覺功能嚴(yán)重障礙，不能注意不良良肢位的存在。

4、早期水腫手背占優(yōu)勢(shì)原因？

－－因?yàn)槭值撵o脈和淋巴管從解剖看幾乎都在手背有關(guān)。

5、患者浮腫局限，大多終止在腕關(guān)節(jié)的近端？

－－因?yàn)闊o(wú)論晝夜，患者腕關(guān)節(jié)始終處于一定程度的掌屈，特別是當(dāng)沒有對(duì)此不正確的姿勢(shì)給予監(jiān)視或校正時(shí)。

三、臨床表現(xiàn)：

肩手綜合征分為三期

1期：
以腕關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限、腫脹，被動(dòng)活動(dòng)后可有劇痛為特征。

－－患手突然浮腫，很快發(fā)生患側(cè)運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限。

－－水腫主要出現(xiàn)在患手的手背，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及2～5指，皮膚失去皺褶，尤其是近端和遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)。

－－水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。

－－手的肌鍵被掩蓋而看不出；手顏色變?yōu)殚偌t或紫色，尤其是手處于下垂位時(shí)；手有微熱和潮濕感，指甲蒼白或不透明。

－－有患肩和腕關(guān)節(jié)疼痛，ROM受限，尤其前臂被動(dòng)外旋時(shí)，腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)更為嚴(yán)重。

－－指間關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。

－－手指外展嚴(yán)重受限，近端指間關(guān)節(jié)僅能稍稍屈曲，完全不能伸展，被動(dòng)屈曲即疼痛；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可伸展，但屈曲幾乎不可能，且屈曲時(shí)即感疼痛。

2期：
以皮膚與手的小肌肉明顯萎縮或攣縮為特征。

－－手及手指有明顯難以忍受的壓痛加重。

－－肩痛、運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕。

－－血管運(yùn)動(dòng)性變化，如皮膚濕度增高和發(fā)紅。

－－患手皮膚和肌肉明顯萎縮，?？梢娛终齐炷ぴ龊窈褪种赋首π图笆种笖伩s。

－－X線透視可見患手骨質(zhì)疏松樣變化，肉眼可見腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨和腕骨相結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起。

3期：
水腫和疼痛完全消失，手的活動(dòng)能力永久喪失，成為固定的特征性的畸形手。

－－腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限，掌骨背側(cè)隆起固定無(wú)水腫。

－－前臂外旋受限。

－－拇指和食指間部分萎縮，無(wú)彈性。

－－指間關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，即使能作屈曲，也是在很小的范圍內(nèi)。

－－手掌呈偏平，拇指和小指顯著萎縮

－－壓痛以及血管運(yùn)動(dòng)性變化消失。

1期：持續(xù)1～6個(gè)月，立即治療?？煽刂瓢l(fā)展，且自然治愈。

2期：平均持續(xù)3～6個(gè)月，預(yù)后不良。

3期：不可逆，患手完全廢用。

四、預(yù)防：

應(yīng)盡可能避免產(chǎn)生浮腫的因素：

1、在床上以及輪椅上保持正確的姿勢(shì)，特別是患側(cè)上肢的位置：床上良肢位，輪椅安置擱板

2、注意患肢負(fù)重訓(xùn)練的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。

3、盡可能不要患手補(bǔ)液。

4、防止對(duì)患手的任何外傷。

五、治療：

治療原則：

   早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尤其發(fā)病3個(gè)月是最佳治療時(shí)期，一旦慢性化則尚沒有任何有效的治療方案。
1、使掌指關(guān)節(jié)伸展，防止腕關(guān)節(jié)掌屈，以促進(jìn)靜脈回流。

2、向心性纏繞壓迫手指。

3、冰水浸泡：冰與水之比為2：1，時(shí)間以患者可耐受為準(zhǔn)。

4、冷水－溫水交替浸泡法：此法比上法易接受，冷水溫度為10度，熱水為40度，先浸泡溫水10分鐘，在浸泡冷水20分鐘。

5、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)法：
仰臥位健手協(xié)助患手上舉，或健手握住患手上舉上肢，來(lái)回?cái)[動(dòng)等。

6、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法：

   患肩、腕、手指的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練。

7、淋巴葆、氣動(dòng)手、中藥浸泡、中藥熏蒸、針灸等。

8、其他：1％可卡因7ml+可的松2mg患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，每周2～3次；口服皮質(zhì)激素30mg/日。
 

                                                                                                                         （編輯：陸進(jìn)亮)

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