腦中風(fēng)危險(xiǎn)因素流行病

腦中風(fēng)是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病， 又稱腦卒中或腦血管意外，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(fēng)(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(fēng)(腦梗塞、腦血栓形成)二大類，以腦梗塞最為常見。腦中風(fēng)發(fā)病急，病死率高，為發(fā)達(dá)國家前三位死因之一。近年來，隨著診斷技術(shù)日新月異，已使某些不明原因及危險(xiǎn)因素日漸明朗，然而若想降低腦中風(fēng)的發(fā)病率及病死率，最理想舉措乃是預(yù)防各種危險(xiǎn)因素。腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素很多，現(xiàn)將近年來的研究進(jìn)展綜述如下。
　　1　高血壓
　　許多研究均已證實(shí)高血壓是腦中風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素。收縮壓或(和)舒張壓增高均是各類腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。Langer等對100名腦動靜脈畸形并導(dǎo)致出血的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)小細(xì)動靜脈畸形，深層靜脈引流可致腦出血，其中高血壓是主要因素。腦中風(fēng)的危險(xiǎn)度與血壓高度呈線性關(guān)系，為了研究高血壓控制期間的腦出血危險(xiǎn)因素，Thrift等對331例病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓，高鹽飲食和較高劑量的阿司匹林(＞750mg。wk-1)應(yīng)用是腦出血的危險(xiǎn)因素，其中高血壓最為重要，危險(xiǎn)度是高鹽飲食和較高劑量阿司匹林應(yīng)用的兩倍。高血壓的危險(xiǎn)性是其導(dǎo)致腦血管發(fā)生脂質(zhì)透明變性的結(jié)果，高鹽飲食亦是通過高血壓而發(fā)生作用。因此，有效地控制血壓升高可減少腦中風(fēng)的發(fā)生。
　　2　吸煙
　　多項(xiàng)研究表明，吸煙亦是腦中風(fēng)非常重要的危險(xiǎn)因素，僅次于年齡和高血壓，F(xiàn)ukuda對頸內(nèi)動靜顱內(nèi)段和顱外段動脈發(fā)生嚴(yán)重動脈粥樣硬化及頸動脈斑塊厚度最有顯著意義的危險(xiǎn)因素都是煙齡。因顱內(nèi)動脈瘤而發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，重?zé)煱a(＞1包/天)與從不吸煙的比值為11.1。抽煙可提高血漿纖維蛋白質(zhì)含量，也可引起腦血管瘤等，腦中風(fēng)危險(xiǎn)性與吸煙數(shù)量相關(guān)，但吸煙對不同原因所致的腦中風(fēng)影響不同。有研究表明，吸煙能增加動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率，但對由于動靜脈畸形所致的出血影響甚小。石澤雅彥對26名男性高血壓患者調(diào)查其發(fā)病年齡、一日吸煙量、吸煙時(shí)間及合并癥，認(rèn)為吸煙對人體動脈危害性較大，吸煙量的增加可使高血壓及動脈硬化進(jìn)一步惡化。吸煙作為腦卒中的獨(dú)立因素，及時(shí)戒煙對腦中風(fēng)有預(yù)防作用，尤其是對60歲以下的高血壓患者，或伴有心肌病、糖尿病及高脂血癥等其他合并癥的患者，更應(yīng)該進(jìn)行切實(shí)有效的戒煙。
　　3　心血管病
　　心臟病(如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心衰竭、房顫等)，特別是伴心律失?；蛐募」Ｈ?，為缺血性腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。Amarenco等認(rèn)為60歲以上的缺血性腦中風(fēng)病人中1/3是原因不明的，除了房顫和周圍血管病及其他危險(xiǎn)因素存在外，主動脈粥樣硬化斑塊大于或等于4mm，并伴頸動脈狹窄會使再發(fā)腦中風(fēng)及其他血管病的危險(xiǎn)性增高。對顱外頸動脈狹窄的231名患者調(diào)查動脈狹窄與腦中風(fēng)進(jìn)展過程的關(guān)系表明，高齡和長時(shí)間的多重狹窄可獨(dú)立預(yù)測腦中風(fēng)的進(jìn)展過程；此外，無癥狀頸動脈狹窄人群中，在頸部可聽到血管雜音，超聲波檢查可確診，其每年的腦中風(fēng)發(fā)生率是1%～2%。在大于45歲的無癥狀頸動脈狹窄人群中，4%～5%在頸動脈可聽到雜音，大于75歲則升高到6%～8%。
　　4　糖尿病和血糖濃度
　　糖尿病和血糖濃度為腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病。薛廣波等報(bào)道，糖尿病患者腦中風(fēng)發(fā)病率為1549.05/10萬，非糖尿病患者發(fā)病率333.00/10萬，兩者差別非常顯著(P＜0.01，RR=4.64)，說明糖尿病是中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。Lehto等對105例非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)NIDDM病人腦中風(fēng)危險(xiǎn)度顯著增高，其中男性患者腦中風(fēng)危險(xiǎn)率比非糖尿病對照組高2～3倍，女性患者高5倍。先前中風(fēng)史、高血壓、高膽固醇、高甘油三酯和高密度脂蛋白降低是預(yù)測NIDDM病人腦中風(fēng)的重要指征。Lehto又指出，NIDDM患者，若其血中尿酸水平高于295mg。L-1，將會顯著增加腦中風(fēng)的發(fā)生率。腦中風(fēng)急性期高血糖可加重腦損害和增高死亡率。一項(xiàng)動物試驗(yàn)表明，胰島素對短暫性局灶性腦缺血有益，可使血糖從8～9mmol。L-1降低到正常值的下限3～4mmol。L-1，同時(shí)可明顯減輕梗塞范圍，因此，臨床上對局灶性腦缺血病人可使用適當(dāng)?shù)囊葝u素以降低腦中風(fēng)的發(fā)生率。
　　5　血脂異常
　　高脂蛋白a(Lpa)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前已廣泛應(yīng)用Lp(a)作為測定動脈粥樣硬化性疾病、缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素的指標(biāo)。Lpa與有癥狀的缺血性腦血管病的嚴(yán)重程度和頸動脈狹窄程度有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，Lpa是發(fā)生腦血管病的最好的單一標(biāo)志，其次是高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。高膽固醇血癥，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，且較低的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)常伴隨高的LDL-C，均為動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。Wilt等人對超聲波所檢測出的冠狀動脈硬化患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)低水平的HDL-C并不伴隨高的LDL-C或總膽固醇現(xiàn)象較普遍存在。新近的研究表明，在動脈硬化的發(fā)展和形成過程中，氧化性LDL起著更重要的作用。
　　6　急性腦血管病史
　　以往發(fā)生過短暫腦缺血發(fā)作(TIAS)和中風(fēng)史，都是腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。TIAS愈頻繁，中風(fēng)的可能性愈大。洛桑卒中登記處對2738例病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)首次缺血性中風(fēng)后的早期(最初30天)復(fù)發(fā)率是4.4%。對1273例缺血性中風(fēng)患者平均隨訪1.1年，發(fā)現(xiàn)1年復(fù)發(fā)率9.3%，2年為14.1%，且動脈粥樣硬化致血栓形成的中風(fēng)幾乎都處于復(fù)發(fā)高危狀態(tài)。
　　7　飲酒
　　酒精能促使血小板凝集，促發(fā)凝血反應(yīng)和引起腦血管痙攣，但適量的飲酒又可通過升高前列環(huán)素、HDL和降低LDL而減少血栓形成。Kim等的研究認(rèn)為飲酒和高血壓關(guān)系密切，且為中風(fēng)主要危險(xiǎn)因素。瑞典研究所的研究表明每天少量飲酒者(＜5g。D-1)和缺血性中風(fēng)有明顯密切關(guān)系，中、重度飲酒可增加中年人缺血性中風(fēng)的發(fā)病率及死亡率。又有研究指出，對于中老年男性，不常飲酒者或有時(shí)感到酒醉的缺血性中風(fēng)致死的危險(xiǎn)性上升；對于中、老年女性則呈現(xiàn)不同的形式，女性停飲酒者缺血性中風(fēng)致死危險(xiǎn)性最高，3倍于終身戒酒者。以上的研究均未發(fā)現(xiàn)飲酒與出血性腦中風(fēng)的關(guān)系，但I(xiàn)so等對2890例有飲酒習(xí)慣的日本中年男性的前瞻性研究表明，乙醇每天攝入量＞70g者，除年齡因素外，中風(fēng)發(fā)生的相對危險(xiǎn)度比不飲酒者大約高2.5倍，其中出血性中風(fēng)比缺血性中風(fēng)更明顯。
　　8　妊娠和避孕藥
　　普遍認(rèn)為妊娠可增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性，但資料不多。Kittner等研究了中部馬里蘭和華盛頓46家醫(yī)院出院的所有15～44歲的女性患者，同時(shí)觀察了妊娠后的自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及分娩與中風(fēng)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠婦女中17例發(fā)生腦梗塞，14例發(fā)生腦出血，而另175例腦梗塞和48例腦出血與妊娠無關(guān)。年齡和種族匹配后，發(fā)現(xiàn)腦梗塞和腦出血均是產(chǎn)后期的相對危險(xiǎn)性明顯高于妊娠期間(8.7%＞0.7%；28.3%＞2.5%)，其危險(xiǎn)性在產(chǎn)后6周內(nèi)增加，而不是在妊娠期間增加，即產(chǎn)后狀態(tài)是中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。高濃度的雌激素可促進(jìn)血小板的粘附和增殖，導(dǎo)致某些凝血因子如內(nèi)皮素及血管壁的改變，可能是導(dǎo)致中風(fēng)的主要原因。Carolei發(fā)現(xiàn)其觀察的333例年輕腦梗塞患者中，12.5%的女性患者在服用避孕藥后發(fā)生中風(fēng)，且多發(fā)生在35歲以下，與Bogousslavsky的報(bào)道一致。60～70年代，認(rèn)為口服避孕藥(雌激素含量＞50mg)是缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，但最近的研究顯示，口服小劑量避孕藥(雌激素含量＜50mg)不會增加中風(fēng)的危險(xiǎn)。
　　9　其他因素
　　(1)　脂肪酸　Simon等的研究發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪酸硬脂酸每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，中風(fēng)危險(xiǎn)度升高35%；ω-3脂肪酸、α-亞麻油酸每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，中風(fēng)危險(xiǎn)度下降30%，經(jīng)校正吸煙因素后，顯著相關(guān)性消失，但多變量分析仍表明膽固醇酯、ω-3不飽和脂肪酸、α-亞麻油酸仍與中風(fēng)危險(xiǎn)度相關(guān)，其含量每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，中風(fēng)危險(xiǎn)度下降37%。
　　(2)　抗心肌磷脂抗體　Camerlingo等前瞻性研究了IgG型抗心肌磷脂抗體(IgG-aCL)在急性非出血性中風(fēng)患者中的流行情況。研究表明，IgG-aCL在缺血性中風(fēng)患者中明顯升高，且在發(fā)作前已升高，因此可作為影響中風(fēng)的獨(dú)立因素。Nagaraja等的研究認(rèn)為IgG-aCL亦可影響中風(fēng)的發(fā)生。
　　(3)　半胱氨酸血癥　Brattstrom等認(rèn)為血漿高濃度的半胱氨酸是中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，且與高血壓、吸煙等其他危險(xiǎn)因素?zé)o相關(guān)性。但最近的研究表明，半胱氨酸血癥合并高血壓及其他危險(xiǎn)因素，將會大大增加中風(fēng)的危險(xiǎn)度。維生素B12和葉酸可降低血中半胱氨酸的含量，從而有助于預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生。
　　(4)　感染　某些病毒及細(xì)菌的近期感染可增加中風(fēng)的危險(xiǎn)度，在青年人群中可能更高一些，這種現(xiàn)象尚需進(jìn)一步證實(shí)。
　　(5)　地理分布和種族　世界衛(wèi)生組織MONICA計(jì)劃的調(diào)查結(jié)果表明，中風(fēng)平均發(fā)病率為東方高于西方，東歐高于西歐，中國和日本等亞洲國家腦血管發(fā)病率位于世界較前位。此外，中風(fēng)的類型和危險(xiǎn)因素也隨種族的不同而有所改變。在中國，薛廣波等進(jìn)行了中國城鄉(xiāng)腦中風(fēng)的流行病學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn)，隨著緯度每升高5度，腦中風(fēng)患病率上升63.10/10萬，經(jīng)度每升高5度，腦中風(fēng)的患病率上升61.9093/10萬。

　　(6)　某些藥物　與中風(fēng)相關(guān)的常見藥物有、苯丙胺、可卡因等，中風(fēng)可能是藥物的直接作用或用藥的并發(fā)癥所致。
　　(7)　放射性物質(zhì)　在口腔癌、咽癌和喉癌的治療過程中，發(fā)現(xiàn)全面的放療可加速腦動脈壁內(nèi)的脂質(zhì)沉積，從而成為腦出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素。
　　(8)　飲水　一項(xiàng)回顧性調(diào)查認(rèn)為水中的Mg2+對預(yù)防腦血管的發(fā)生有顯著意義，但目前此方面的資料較少，尚待進(jìn)一步的研究。
　　除上述危險(xiǎn)因素外，血中紅細(xì)胞比積、血小板濃度、血液動力學(xué)改變和血紅蛋白水平、鐮形細(xì)胞病、阿樸脂蛋白、類胰島素生長因子、纖維蛋白原、狼瘡抗體等均逐漸被證實(shí)為中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。
　　腦中風(fēng)是世界上最重要的致死性疾病之一，但一直缺乏有效的治療措施。目前認(rèn)為預(yù)防是最好的措施，而要想切實(shí)有效地預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生，就需要大力宣傳，加強(qiáng)全民防病意識。一項(xiàng)社會調(diào)查表明，所調(diào)查的病人中40%有腦中風(fēng)危險(xiǎn)的患者，對腦中風(fēng)的現(xiàn)象、癥狀和危險(xiǎn)因素所知甚少，其中老年人對腦中風(fēng)的意識還弱于青年人。因此，加強(qiáng)對全民普及腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素及先兆癥狀的教育，才會真正獲得有效的防治效果。