腦中風(fēng)救治的若干進展

[關(guān)鍵詞]腦中風(fēng)救治研究動態(tài)腦中風(fēng)救治研究動態(tài)

摘要目的。方法， 綜合歸納整理。結(jié)果、治療原則和措施；出血性腦中風(fēng)機理和治療措施；腦中風(fēng)患者的病情與預(yù)后等問題。結(jié)論，是醫(yī)學(xué)上的攻關(guān)重點。
腦中風(fēng)是中老年人的常見病、多發(fā)病，是現(xiàn)今人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發(fā)展最快恢復(fù)最慢、死亡最多、致殘最重的病種，給人類造成極大痛苦，給家庭與社會帶來嚴重危害。據(jù)WHO公布的資料料，在57個國家中，有40個國家把腦中風(fēng)的死亡率列入了第三位，其中在日本和中國已占首位。因此如何減少死亡率和致殘率，已成為當前醫(yī)學(xué)上的攻關(guān)重點。本文介紹腦中風(fēng)救治的若干進展。

腦梗死的病理生理進展

腦梗死后其有關(guān)區(qū)域的腦組織發(fā)生嚴重的腦缺血，引起電壓依賴性Ca2＋通道開放，興奮性氨基酸（EAA）增加，受體調(diào)控的Ca2＋通道，這兩者Ca2＋通道的開放導(dǎo)致細胞內(nèi)Ca2＋超載，由此觸發(fā)花生四烯酸代謝瀑布式反應(yīng)及活化氧化酶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量自由基造成腦細胞損傷。

根據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)的腦梗死病理生理機制的新理論認為其與損傷級聯(lián)反應(yīng)（Cascadeofdam-age）有關(guān)，它主要包括興奮性毒性（Excitetoxicity）、周圍去極化（PeriinfarctdepolarisationPID）、炎癥（Inflamation）、程序性細胞死亡（ProgrammedcelldeathPCD）等四種具體機制。這四種機制往往是相互因果、相互影響，在發(fā)生的時間上有重疊和互相聯(lián)系。它與經(jīng)典認識（血供中斷＝無底物＝無能量＝細胞死亡）不同。損傷級聯(lián)反應(yīng)認為腦缺血后，引起能量缺乏、興奮性氨基酸（EAA）從細胞內(nèi)釋放，使細胞外興奮性氨基酸（谷氨酸）濃度很快增加，導(dǎo)致突觸后的谷氨酸過度激活受體，使Ca2＋內(nèi)流或從細胞內(nèi)的鈣庫釋放，激活大量的酶引發(fā)信號級聯(lián)反應(yīng)。某些酶導(dǎo)致氧自由基（OFR）產(chǎn)生，它本身也作為第二信使，損害細胞蛋白質(zhì)、糖、脂肪酸等。細胞進一步去極化釋放鉀，細胞外鉀引起去極化擴散即梗死周圍去極化（PID）。氧自由基和其他信使激活炎性細胞因子和酶，導(dǎo)致小膠質(zhì)細胞激活（Microglialactivation）產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。炎癥本身產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致惡性循環(huán)。氧自由基損傷DNA，進而和其他機制一起導(dǎo)致細胞凋亡（Apoptosis）。級聯(lián)反應(yīng)在缺血的數(shù)秒內(nèi)即發(fā)生，可持續(xù)數(shù)周。級聯(lián)反應(yīng)都以興奮性毒性開始。對谷氨酸介導(dǎo)損傷的一種解釋是由于梗死周圍擴散抑制樣的去極化（Periinfarctspreadingdepression－likedepolarigations）引起缺氧所致。PID是從缺血灶中心被觸發(fā)而擴散到梗死周圍附近（半暗區(qū)）。缺血半暗區(qū)是無灌注的中心（壞死區(qū)）和正常組織間的移行區(qū)，該區(qū)細胞結(jié)構(gòu)存在但功能受損。半暗區(qū)不是靜止的，隨時間和治療其大小發(fā)生改變。梗死區(qū)可擴展到半暗區(qū)，成功的治療可縮小半暗區(qū)的范圍。半暗區(qū)是興奮性毒性、梗死周圍去極化、炎癥、凋亡起作用的地方，也是治療的主要著眼點。半暗區(qū)最初損害表現(xiàn)為功能障礙，它和缺血造成的代謝紊亂有關(guān)。當血流速度下降時，首先是蛋白質(zhì)合成抑制，繼為厭氧糖酵解、神經(jīng)遞質(zhì)釋放和能量代謝紊亂，最后是缺氧去極化，加重局部缺血損傷，這提示治療性的抑制去極化可減小梗死面積。

炎癥是由級聯(lián)反應(yīng)大量細胞毒性成分誘導(dǎo)的氧自由基和其他介質(zhì)導(dǎo)致細胞因子和致炎癥酶原產(chǎn)生的結(jié)果。細胞因子作用于內(nèi)皮細胞受體，吸引白細胞并誘導(dǎo)它們移至腦，造成損傷，細胞因子也可直接激活小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生有害介質(zhì)，所以研究表明抑制炎癥反應(yīng)可能也是新的治療腦梗死的對策。

腦缺血觸發(fā)的另一類型細胞死亡是程序性死亡（PCD），其中包括凋亡。當細胞接受導(dǎo)致凋亡的“信號”時，細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)被激活，引發(fā)信號級聯(lián)反應(yīng)殺死細胞［5］。凋亡是細胞基因調(diào)控下逐步走向死亡的過程，它是一種生理性死亡，不同于壞死。實驗研究嚴重缺血誘發(fā)壞死，輕度缺血誘導(dǎo)凋亡。這可以解釋缺血中心區(qū)為什么發(fā)生壞死（梗死），而半暗區(qū)以細胞凋亡為主。近年動物實驗研究發(fā)現(xiàn)細胞凋亡在再灌注半小時即出現(xiàn)，以24～48h凋亡細胞數(shù)最多，且可持續(xù)四周之久，主要分布于梗死灶邊緣區(qū)內(nèi)層。凋亡是腦損傷的動態(tài)進行過程，參與缺血后梗塞的發(fā)展。急性缺血的中心神經(jīng)細胞以壞死為主，表現(xiàn)為神經(jīng)細胞的快速死亡，成為不可逆性死亡?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)半暗帶細胞死亡方式并非一致，即壞死與凋亡并存。雖然凋亡的誘因亦為缺血，但其死亡由基因調(diào)控。不同死亡方式，細胞存活時間也不同。由此提示治療時間窗概念為急性溶栓治療提供了科學(xué)依據(jù)，一般定為6h之內(nèi)，但并非一成不變，許多情況可改變時間窗。

腦梗死治療的原則和措施

1原則總原則是搶救生命、搶救缺血腦組織、防治腦缺血的擴展和復(fù)發(fā)。
1.1既要注意綜合治療，更要重視個體化的治療，要注意辨病、辨癥、辨時的治療。例按超急期（1～6h）、急性期（48h內(nèi)）和恢復(fù)期采用不同的治療措施。

1.2重點要注意改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進微循環(huán)、阻斷腦梗死病理進程，盡量采取中西醫(yī)結(jié)合方法以取長補短。

1.3防治缺血性腦水腫，適時適量地應(yīng)用脫水降顱內(nèi)壓藥物。

1.4急性期及早應(yīng)用腦細胞保護劑，進行綜合治療，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑和其它腦細胞代謝賦活劑等。

1.5加強監(jiān)護和護理，防治并發(fā)癥、降低死亡率和致殘率。

1.6要強調(diào)早期規(guī)范化康復(fù)治療和消除危險因素的治療，預(yù)防再發(fā)。

2措施急性腦梗死治療的成功與否，取決于能否及時恢復(fù)腦灌注。目前建立再灌注的措施主要采取直接手術(shù)或血管成形術(shù)和溶栓藥物治療，解除局部狹窄或阻塞病灶。目前常采用以下措施：
2.1超早期（6h）再通法：①外科方法。常見的方法是經(jīng)皮顱外頸動脈、椎動脈擴張，同時安放支架以保持血管通暢。顱內(nèi)血管成形術(shù)主要用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣。②溶栓治療、東菱克栓酶、血漿酶原激活劑（t－PA）等溶栓劑，采取靜脈或動脈給藥。Tsai等認為PA使阻塞血栓機械性破裂、血管再通。

2.2發(fā)病后1～48h不用溶栓治療者，或在溶栓治療的同時，也可選用下列藥物、丹參、川芎嗪、清開靈、脈絡(luò)寧、醒腦靜、血塞通等注射液加入生理鹽水或低分子右旋糖酐靜滴；也可選用抗凝劑如速避凝和抗血小板制劑如阿斯匹林、抵克立得和銀杏葉制劑等。注意在發(fā)病24h之內(nèi)最好不用糖水滴入。

2.3在上述急性期治療的同時應(yīng)注意再灌注損傷可選用鈣離子拮抗劑阻止鈣內(nèi)流、解除血管痙攣、增加血流量、改善微循環(huán)；按血壓情況選用尼莫地平、尼莫通、西比靈等；自由基清除劑、神經(jīng)細胞賦活劑，以保護缺血半暗帶減少神經(jīng)細胞凋亡、DND等；還可用甘露醇、VitE、VitC、地塞米松、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑（NK?01）等。

2.4加強護理，注意監(jiān)護神志、瞳孔、T、P、R、Bp、血氣分析、顱內(nèi)壓、血白分、血糖、ET、血小板α顆總第26期第8卷陳汝興腦中風(fēng)救治的若干進展?69?粒膜蛋白（GMP-40）、MDA、SOD等，注意消炎、降溫、降低高血糖等。

2.5重癥腦梗死可提早應(yīng)用脫水降顱內(nèi)壓藥，如甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、β-七葉皂甙等。

2.6發(fā)病后3～14d階段的治療：①發(fā)病后3d左右應(yīng)用脫水劑降顱內(nèi)壓3d左右，減輕腦水腫，改善微循環(huán)，如有腦疝或小腦大面積梗塞則可考慮外科治療。②繼續(xù)應(yīng)用上述保護腦的有效措施和并發(fā)癥的治療。③早期康復(fù)治療。④中醫(yī)中藥、針灸等辯證施治。例風(fēng)痰阻絡(luò)者采用熄風(fēng)化痰、清熱化痰、活血化痰、化痰開竅及通腑化痰法等；若氣虛血瘀者采用益氣活血法；若痰熱腑實者采用通腑清熱法；若肝陽暴亢者可采用平肝熄風(fēng)法；若陽閉者可用安宮牛黃丸、醒腦靜注射液；若脫證者可用參附或參麥、生脈針靜滴。2.7恢復(fù)期康復(fù)治療：①繼續(xù)和酌情調(diào)整細胞保護劑或細胞賦活劑以及神經(jīng)遞質(zhì)替代劑，例右旋苯丙胺促進癱瘓肢體運動功能恢復(fù)和使用溴隱亭和卡比多巴加左旋多巴治療失語。②中西醫(yī)結(jié)合治療，例如針灸、按摩、推拿、氣功、藥浴、理療、中藥加光量子血療、高壓氧艙、康復(fù)鍛煉（包括認知功能、語言功能和肢體運動）和精神調(diào)養(yǎng)等。③預(yù)防再發(fā)，開展危險因素的預(yù)防，例如戒煙、禁酒、減肥、降過高血壓、降脂、降血糖、降血粘度以及抗血小板聚集（腸溶阿斯匹林、抵克立得）等。

2.8腦梗死治療的注意點：①不使用降低腦血流的藥物（例過低降血壓）。②不使用增高血壓和顱內(nèi)壓的藥物。③不使用嚴重影響患者意識的藥物。④嚴格控制溶栓、抗凝和降解藥物的臨床指征。

出血性中風(fēng)的發(fā)病機理
高血壓動脈硬化性腦出血的發(fā)病機理可概括如下：1慢性血壓增高導(dǎo)致腦動脈壁透明樣變性、管壁堅韌性破壞，為血管破裂奠定基礎(chǔ)。2血壓突然驟增使血管壁或已形成的小動脈瘤破裂出血。3腦血管破裂后血液外流產(chǎn)生“血腫”，當血腫形成后腦容積增大，直接造成顱內(nèi)壓增高，加上血腫對周圍組織壓迫，造成血循環(huán)的障礙，引起缺氧和代謝紊亂等，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床指征。

　　除高血壓動脈硬化外，腦血管畸形占非外傷性腦出血的30％左右，其中腦動脈瘤居首位。腦動脈瘤破裂大多引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），但不少可同時伴發(fā)腦內(nèi)血腫。SAH時，由于腦血管受血液內(nèi)的血管活性物質(zhì)的釋放的影響，導(dǎo)致腦血管痙攣、繼發(fā)性缺血缺氧、腦水腫、腦梗死的發(fā)生。

急性出血性中風(fēng)治療

主要措施1維持生命機能保持呼吸道通暢、防止缺氧、保證足夠營養(yǎng)等。2盡快消除血腫（手術(shù)消除血腫、中醫(yī)行血破瘀）。3盡快控制高血壓和顱內(nèi)高壓，以防再出血和腦疝形成，以降低死亡率。4加強監(jiān)護、加強護理，防治并發(fā)癥。5盡量保護好腦組織，減少腦損傷，促進腦功能早日康復(fù)，降低致殘率。

急性出血性中風(fēng)救治中幾個問題的探討

1止血藥的臨床應(yīng)用對腦出血是否需用止血藥還未有統(tǒng)一認識?，F(xiàn)在多數(shù)研究認為不必用，因為腦出血是由于高血壓導(dǎo)致血管破壞所致，而不是凝血機制障礙。但目前對合并應(yīng)激性潰瘍和SAH者仍主張用止血劑（例6-氨基已酸、止血敏、PAMBA）。

2降壓藥的應(yīng)用血壓升高和血壓波動幅度太大，是腦出血的重要誘發(fā)因素，而當腦出血發(fā)生后，血壓的穩(wěn)定和控制更為重要，這對維護腦循環(huán)和制止腦出血和預(yù)防再出血都十分重要。一般將Bp控制在140～150／80～90mmHg為宜，但60歲以上者或平時一直在較高水平者則可適當提高10～20mmHg即可。在選用降壓藥時不宜采用擴血管降壓，因為在腦出血時腦血管已處于擴張狀態(tài)，病灶周圍過渡灌注且充血，因此不宜再用擴血管藥物。

3腦水腫處理當臨床見到昏睡、昏迷、頭痛、嘔吐尤其有腦疝形成征象時，應(yīng)立即進行脫水治療。常用脫水劑有20％甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、白蛋白、β-七葉皂甙鈉等，而尿素、高滲葡萄糖、山梨醇已被取代。為了加強脫水作用常用甘露醇、速尿和地寒米松組成“三合一”脫水劑，其降顱內(nèi)壓作用好。其中甘露具有抑制自由基反應(yīng)的損害、降低血粘高、增加紅細胞變形性、減少紅細胞聚集、使腦血管阻力降低、進而增加腦灌流量的作用，靜注后10min起效，2～3h降低顱內(nèi)壓作用達到高峰，可維持4～6h；速尿為速效強力的利尿劑，在腎小管過濾障礙、血壓較低時仍能起到利尿作用；地塞米松有清除自由基作用、穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定血腦屏障、使腦脊液生成減少、加速腦水腫消散的作用。常用劑量甘露醇125～250ml加速尿20～40mg加地寒米松10mg，每日2～4次快速靜滴。使用利尿劑時注意水與電解質(zhì)平衡，避免與損腎類藥物合用。甘露醇不宜用長時間，以免損傷腎功能。

4手術(shù)治療對高血壓腦出血的手術(shù)治療，以殼核、外囊、皮質(zhì)下和小腦出血為適應(yīng)癥。丘腦、橋腦、延腦出血手術(shù)治療不佳，嚴重昏迷、年齡過大者（70歲以上）及生命體征惡化者不宜手術(shù)。手術(shù)宜早不宜晚，要求在24～48h內(nèi)手術(shù)。目前多主張采用CT定位鉆孔加尿激酶溶解血腫碎吸引流術(shù)，此法簡單易行，對腦組織損傷小，但有時清除積血不徹底，必要時可改用開顱清除血腫?，F(xiàn)在有些臨床醫(yī)生認為在超早期（3～6h內(nèi)）手術(shù)有以下優(yōu)點：①有利于阻斷腦水腫的發(fā)生和發(fā)展的惡性循環(huán)；②盡早地解除因血腫壓迫導(dǎo)致的腦疝，降低死亡率和致殘率；③超早期手術(shù)得到早期止血，防止血腫增大或再出血，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)；④手術(shù)后意識恢復(fù)較快因而減少并發(fā)癥；⑤超早期手術(shù)由于腦水腫輕微，可少用脫水劑，以免脫水劑帶來的不利作用；⑥可延長部分病人生命，為下一步搶救爭取時間。5活血化瘀法80年代前，活血化瘀法僅用于缺血性中風(fēng)，而禁用于出血性中風(fēng)急性期；80年代后，尤其90年代以來，人們逐漸認識到出血形成的血腫，是形成出血性中風(fēng)一系列臨床表現(xiàn)的根源，其臨床病理生理的變化均由之而起，形成腦血腫（瘀血）腦缺血缺氧腦水腫的惡性循環(huán)。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，以及客觀又有瘀血證的依據(jù)（CT高密度影、t－PA↓、PAI↑、PAG↑）和腦出血的自止性，同時根據(jù)近十余年的臨床實踐證實本法治療腦出血是有效（80％以上）和安全的［8］。從現(xiàn)代藥理學(xué)研究來看，活血化瘀藥大多具有改善出血灶局部的微循環(huán)、增強吞噬細胞的作用；促進血腫吸收和增快損傷腦組織的修復(fù)；解除腦損傷部位血管的痙攣狀態(tài)，提高腦組織的耐缺氧性；促進血管內(nèi)皮細胞的修復(fù)；降低毛細血管通透性、減少滲出、降低血粘度；抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、增強SOD、GSHPx活力，促進自由基清除，防治腦水腫等。目前常用的活血化瘀藥有丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、水蛭、血竭、蒲黃、三七、益母草、生大黃、澤蘭、炮山甲、當歸尾、稀簽草、地鱉蟲、雞血藤、牛膝等。由于中風(fēng)病的中醫(yī)病機是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端所致，故在臨床治療時常與熄風(fēng)、祛痰、通腑、清熱、開竅等方相結(jié)合，予以辯證施治。

如何評估急性腦中風(fēng)患者的病情與預(yù)后

1根據(jù)CT或MRI進行定性、定位、定量的診斷與預(yù)后的評估一般說出血重于缺血，腦干損害重于腦葉損害，占位效應(yīng)明顯者重于不明顯者，腦組織受損出血量大于50ml以上較難存活。

2根據(jù)生命體征及有關(guān)臨床變化對腦中風(fēng)病情及預(yù)后的評估

2.1體溫，尤其是中樞性高熱者。

2.2脈搏，當洪大變細速則病加重。

2.3呼吸、點頭呼吸揭示病危，可能發(fā)生腦疝，若呼吸急促提示心肺功能衰竭。

2.4血壓，若由高突然下降揭示病危。

2.5眼征，對光反射遲鈍或消失，瞳孔大小不等或極小或擴大均提示病情危重。

2.6意識，或從淺昏到深昏均提示病情加重。

2.7抽搐。

2.8舌苔。

2.9尿量、無尿提示腎功能衰竭。

3根據(jù)實驗室輔助檢查對腦中風(fēng)病情及預(yù)后的評估

3.1血氣分析、酸堿失衡提示病情嚴重。

3.2血電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥提示病情嚴重。

3.3血白分，越高越重，當腦出血超早期即出現(xiàn)很高則預(yù)后不佳。

3.4血糖，血糖越高提示病情越重，預(yù)后差。3.5ECG、嚴重心肌缺血或出現(xiàn)心肌梗塞性改變提示病情嚴重，若伴心肌酶譜異常更示不佳。

3.6顱內(nèi)壓測定，易發(fā)生腦疝。

3.7電生理學(xué)監(jiān)測（包括體感、腦干聽覺、視覺誘發(fā)電位）若出現(xiàn)異常也提示病情重、預(yù)后差。

3.8TCD鑒別SAH病人的腦血管痙攣的判斷有幫助。

3.9有關(guān)血生化項目測定ET↑、GMP～140↑、LDH↑、MDA↑、CK↑、SS（生長抑素）↑均提示病情嚴重，預(yù)后不佳。

4根據(jù)并發(fā)癥的多少與嚴重程度來評估病情與預(yù)后若患者并發(fā)癥出現(xiàn)早、出現(xiàn)多、出現(xiàn)重則提示腦中風(fēng)病情重、預(yù)后差，尤其老年人中風(fēng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、心衰、呼衰、腎衰或多臟器衰（MOF）則預(yù)后極差，死亡率高。此外中風(fēng)后期合并嚴重感染（例金葡球菌、綠膿桿菌合并霉菌感染）時很難治，死亡率也很高。