痰濕阻肺證與飲停于肺證鑒別

定義

痰濕阻肺證：痰濕之邪停留肺系，阻滯氣道，肺失宣降，氣逆于上，臨床表現(xiàn)為胸悶咳嗽，氣喘，咳痰量多質(zhì)黏色白易咯等癥狀。

飲停于肺證：水飲停留胸肺，阻塞或壅遏肺氣，肺氣失于宣降，肺氣上迫，臨床表現(xiàn)以咳喘不能平臥和水飲內(nèi)停的征象為特點(diǎn)。

病因

痰濕阻肺證：外感寒濕之邪，侵襲肺系，肺失宣肅，水津不布，濕聚成痰，內(nèi)停于肺；或過食辛甘肥膩之品，或思慮勞倦損傷脾胃運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕成痰，所謂“無濕不成痰”。痰濕上干肺系，形成痰濕阻肺證。正如《雜病源流犀燭》所論述的：“痰嗽，嗽動便有痰聲，痰出即嗽止也。其脈浮滑，必兼胸膈滿。痰涎多或寒熱交作，面浮如盤。緣濕痰在胃，上干于肺也。”若久咳損傷肺氣，導(dǎo)致肺氣不利，宣發(fā)肅降功能失職，則痰濕亦可內(nèi)停于肺。

飲停于肺證：若年高陽衰，久病、勞倦導(dǎo)致脾腎陽氣不足，不能溫運(yùn)氣化水液，則水聚為飲，復(fù)感外邪，或?yàn)楹疂袼?，或?yàn)轱嬍巢还?jié)，過飲冷水、過食生冷食物，寒傷中陽，脾運(yùn)無權(quán)，脾虛則更不制水，水飲停蓄，上迫于肺，肺失宣降，則氣逆于上，又稱“支飲喘咳”。因此，《癥因脈治》云：“痰飲喘逆之因：飲水過多，脾弱不能四布，水積腸間，成痰成飲，上干肺家，則喘息倚肩，而痰飲成也。”

病機(jī)

痰濕阻肺證：臨床常分急性發(fā)作和慢性發(fā)作兩類。急性發(fā)作緣由外感寒濕邪氣，影響肺之宣發(fā)肅降，通調(diào)水道的功能，氣不布津，水液停蓄，聚濕成痰，而內(nèi)停之痰濕，又作為致病因素，加重了肺失宣降的病理狀態(tài)。慢性發(fā)作多由脾虛所致。脾位于中州，輸布轉(zhuǎn)運(yùn)水濕。且喜燥而惡濕，若脾虛生濕，更易外感寒濕，同氣相感，內(nèi)外合邪，寒濕中阻，運(yùn)化不及，水濕痰飲停聚，上干于肺?；蚓每葌危尾徊冀?，亦生痰濕。慢性發(fā)作是以脾肺功能減退為主要特征。若急性發(fā)作遷延不愈，消耗脾肺之氣，則可發(fā)展成氣虛飲停。痰濕不化，更易招致外邪的侵襲，而使病情加重。痰濕阻滯肺系，肺的呼吸功能障礙，痰隨氣逆，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，呼吸升降不利，氣道不暢，若痰阻肺系，日久不愈，郁而化火，則痰火阻肺，聲門氣道不利，病發(fā)失音，哮喘；若痰濁痹阻上焦，困抑胸陽，氣機(jī)不暢，則病發(fā)胸痛；若痰飲凌心，心陽不振，氣不化水，甚則心陽欲脫。

飲停于肺證：屬痰飲證的一個類型。痰飲證，是由于肺脾腎功能失調(diào)，體內(nèi)水液代謝輸布障礙，停留在某些部位所表現(xiàn)的證候。若飲邪停留胃腸，稱痰飲(狹義痰飲)；飲留脅下，稱懸飲；飲泛四肢，稱溢飲；飲邪停留于肺，或水飲迫逆，稱支飲。飲邪的產(chǎn)生和蓄留，應(yīng)責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)。肺居上焦，輸布水津，通調(diào)水道，下輸膀胱；脾位中焦，運(yùn)化水液，輸布精微；腎處下焦，氣化水液，分清泌濁。若肺虛，肅降無權(quán)，通調(diào)失職，則痰濁內(nèi)生；脾虛轉(zhuǎn)輸無權(quán)，不化精微，反聚濕為痰；腎陽虛冷，氣化失職，水濕泛濫，為痰為飲，其中，脾運(yùn)不健，尤當(dāng)重要，脾位中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾陽一虛，精微不化，不能輸精以養(yǎng)肺，反生痰飲上干于肺，水濕不得運(yùn)化，下?lián)p腎陽，終致肺脾腎功能失調(diào)，水飲停留，蓄而為患。正如《不居集》所云：“……虛損之痰，總不離脾肺腎三經(jīng)之不足也。蓋肺主氣，肺金受傷，則氣滯而為痰；脾主濕，脾土不運(yùn)，則濕動而為痰；腎主水，腎水不足，則水泛而為痰。故痰之來也，無不在于肺；而痰之化也，無不在于脾；若論痰之本，又無不在于腎。故主此三法，以統(tǒng)痰之要也。”水飲停肺，痰阻氣壅，肺失宣降，氣逆于上。陽虛飲停，氣化無權(quán)，水飲泛濫。若飲停于肺證，進(jìn)一步發(fā)展，飲郁化熱，水飲與邪熱相互郁蒸，飲熱夾雜，則煩躁，也可“影響到心臟而心煩，胸中痛。嚴(yán)重的(相當(dāng)于肺心病)有猝死可能”(《中醫(yī)臟腑系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)·肺與大腸病》)，若飲去而熱未清，勢必漸耗陰液，加之飲邪易傷陽氣，形成氣陰兩虛證，甚則轉(zhuǎn)為虛勞。若喘咳日久，肺虛及腎，腎不納氣，氣失攝納，腎虧于下，痰飲壅于上，即上盛下虛，甚者出現(xiàn)虛陽外越的證候：喘喝鼻煽，面赤煩躁，汗出如珠，脈浮大無根。“總之，喘因雖多，而其原未有不由虛者。元?dú)馑ノⅲ庩柌唤永m(xù)，最易汗脫而亡，一時(shí)難救。古人言：諸般喘癥，皆屬惡候是也”(《雜病源流犀燭》)。

古人云：“積水成飲，飲凝成痰。”無論是痰濕阻肺之痰濕，還是飲停于肺之水飲，實(shí)為一源而多歧，俱為肺、脾、腎功能失調(diào)，“津液凝滯，不能輸布，留于胸中，水之清悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰”(《臨證指南醫(yī)案》)。痰濕和水飲，雖然同出一源，但各自致病的臨床表現(xiàn)卻各有特征，臨床尤當(dāng)詳辨。

鑒別要點(diǎn)

痰濕阻肺證：胸悶咳嗽氣喘，咳痰量多質(zhì)黏色白易咯，甚則喉間痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑，以咳嗽、痰多色白質(zhì)黏易咯為臨床特征。

飲停于肺證：咳喘胸滿，甚則倚息不能平臥，咳痰量多色白質(zhì)稀如水，呈泡沫狀，久咳則面目浮腫，或心悸氣短，苔白膩，脈弦緊，或有發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛等表證。以咳喘不能平臥和水飲內(nèi)停的征象為臨床特征。

鑒別分析

痰濕阻肺證與飲停于肺證，均可具備咳嗽氣喘，咳痰量多色白，胸悶，苔白膩的共同癥狀。

痰濕阻肺證：痰濁水濕，漬于肺系，宣降失職，氣道不利，肺氣上逆，則咳嗽氣喘，“肺主氣也，一呼一吸，上升下降，榮衛(wèi)息數(shù)，往來流通，安有所謂喘。惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，填塞肺脘，激動爭鳴，如鼎之沸，而喘之形狀具矣”(《直指》)。痰濕為陰邪，陽虛陰盛，溫化無權(quán)，故咳痰量多色白質(zhì)黏易咯；痰濕停留上焦，阻遏胸膈，邪壅肺系，肺居胸中，故胸滿；喉間痰鳴，苔白膩，脈滑，為痰濕內(nèi)盛之征。

飲停于肺證：飲邪犯肺，肺失宣降，氣逆于上，阻塞壓迫肺系，則咳喘，甚則倚息不得平臥；伏飲每因新感外邪而發(fā)病，故伴有衛(wèi)表不和的癥狀：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛。正如《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪醫(yī)案》所云：“喘哮氣急……久發(fā)不已，肺虛必及于腎，胃虛必累于脾，脾為生痰之源，肺為貝寧痰之器，痰戀不化，氣機(jī)阻滯，一觸風(fēng)寒，喘即舉發(fā)。治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下，此一定章程。”津液每因感受寒邪而凝聚為飲，故咳痰量多色白質(zhì)稀如水，呈泡沫狀；久咳傷肺，肺失通調(diào)，飲邪上泛于面，則面目浮腫；水飲凌心，則心悸氣短。苔白膩，脈弦緊，均為寒飲內(nèi)盛之證。

痰濕阻肺證和飲停于肺證，就其臨床癥狀而言，二者雖然均有咳痰量多的特點(diǎn)，但前者是以痰盛為主，故痰質(zhì)黏稠，甚則喉間痰鳴；后者是以飲停為主，故痰多稀薄，呈現(xiàn)泡沫狀。

二證雖系痰飲濕濁為患，但飲停于肺證的邪壅肺閉，氣道受阻的肺系癥狀較重：喘而胸滿，倚息不得平臥，并有飲邪泛濫，在上則頭目浮腫，凌心則心悸氣短，且兼表證。痰濕阻肺證一般無表證。

痰濕阻肺證和飲停于肺證，就其病機(jī)病勢而言，痰濕阻肺證的病機(jī)為：痰濕內(nèi)盛，壅遏肺系，肺失宣肅，肺氣不利，氣逆于上。若急性發(fā)作，痰濕壅盛，病位在肺，邪壅肺氣，邪氣盛為實(shí)證；慢性發(fā)作，脾肺氣虛，水津不化，痰濕內(nèi)生，痰濕上壅為標(biāo)，脾肺氣虛為本，屬本虛標(biāo)實(shí)證。若痰濕阻肺證持續(xù)不解，郁而化火，則痰火內(nèi)阻壅肺，可見失音、哮喘；痰痹胸陽，可見胸痛；痰飲凌心，心陽受損，重者則心陽欲脫。飲停于肺證的病機(jī)為：肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液代謝輸布障礙，水飲內(nèi)停，壅阻肺系，肺失宣降，氣道不暢。病位在肺脾腎，脾腎陽虛為本，水逆飲停，壅阻肺系為標(biāo)，屬因虛致實(shí)，為本虛標(biāo)實(shí)證。若飲郁化熱，飲熱夾雜，可見煩躁；熱傷陰液，可見氣陰兩虛證，甚者轉(zhuǎn)為虛勞。若喘咳日久，腎失攝納，則形成上盛下虛證，甚者喘脫亡陽。

痰濕阻肺證和飲停于肺證，就其病史病因而言，前者急性發(fā)作，多有新受外感而發(fā)病的病史，慢性發(fā)作，多有久咳傷肺，或飲食勞倦而傷脾的病因；飲停于肺證，平素多有水飲內(nèi)伏，每易感寒而誘發(fā)，常有反復(fù)發(fā)作的病史，多在秋冬發(fā)病，春夏緩解，屬慢性疾患，病程較長。

痰濕阻肺證，治療宜祛痰除濕，健脾止咳，方用二陳湯(《和劑局方》)，“……治痰治飲，不外理脾理氣兩法。蓋脾胃健運(yùn)自無痰，故曰治痰先理脾胃；氣道順，津液流通亦無痰，故曰治痰必理氣”(《雜病源流犀燭》)。飲停于肺證，治療宜溫肺化飲，平喘止咳，方用小青龍湯(《傷寒論》)，《金匱要略》認(rèn)為“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，《世醫(yī)得效方》認(rèn)為“小青龍湯：治表有寒邪，喘，水飲咳嗽急，不得睡臥”。

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