痰火擾心證二證型鑒別

定義

痰火擾心證：火熱痰濁，上擾神明，心神昏亂而表現(xiàn)的神志障礙癥狀：神志不清，躁狂譫語或少寐煩躁，狂暴不休。外感多由感受熱邪，煉津為痰；內(nèi)傷多由肝火痰熱。

外感熱?。和飧袦?zé)岵⌒埃鹗⒆埔撼商?，上擾心竅，而出現(xiàn)的以壯熱，痰涎壅盛，神志不清，甚則昏迷為主癥的證候。

內(nèi)傷狂?。盒幕鸨┦?，或抑郁惱怒傷肝，氣郁化火，火煉津液為痰，痰火上攻，神明逆亂而出現(xiàn)少寐煩躁，神志狂亂，怒而叫號為主癥的證候。

病因

外感熱?。和飧袦?zé)岵⌒?，在表不解，?nèi)傳入里，煉液為痰，痰熱內(nèi)閉，逆?zhèn)餍陌?，蒙蔽心竅，此即“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?rdquo;。

內(nèi)傷狂證：思慮過度，心陰暗耗，陰不制陽，心陽暴張；或過用溫燥藥物，傷陰化熱，或情志不暢，郁而化火，灼耗津液，煉液為痰，痰火上擾，神明昏亂。張景岳認為：“凡狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結(jié)，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠東方實證也。此其邪乘于心，則為神魂不守，邪乘于胃，則為暴橫剛強。故治此者，當(dāng)以治火為先，而或痰或氣，察其甚而兼治之。”

病機

外感熱病：邪熱內(nèi)盛，灼傷陰血，煉液為痰，蒙蔽心包，阻閉心竅，神明昏憒。多見于外感溫?zé)岵〉臉O期階段，甚則邪熱內(nèi)閉，引動肝風(fēng)，出現(xiàn)熱極生風(fēng)的病理轉(zhuǎn)歸。兒科?？梢娦杭斌@風(fēng)，“急驚之候，亦曰真搐……此內(nèi)挾實熱，外感風(fēng)邪，心家受熱積驚，肝家生風(fēng)發(fā)搐，肝風(fēng)心火，二臟交爭，血亂氣并，痰涎壅盛，百脈凝滯，關(guān)竅不通，風(fēng)氣蕃盛，無所發(fā)泄，故暴烈也”(《六科準繩》)。

內(nèi)傷狂證：情志不遂，氣郁化火，或突然受到一定強度的精神刺激，肝經(jīng)火熱，燔灼胃津，痰火互結(jié)，上擾心神，神明逆亂，乃致狂亂怒罵，躁動不休，正如《醫(yī)學(xué)入門》所云：“狂者……此心火獨盛，陽氣有余，神不守舍，痰火壅成而言……狂則專于下痰降火……”劉河間認為“狂越，狂者，狂亂而無正定也；越者，乖越禮法而失常也。夫外清而內(nèi)濁，動亂參差，火之體也，靜順清朗，準則信平，水之體也，由是腎水主志，而水火相反，故心火旺，則腎水衰，乃失志而狂越也……況五志所發(fā)，皆為熱，故狂者，五志間發(fā)，但怒多爾”?？褡C若反復(fù)發(fā)作，肝火日盛，火盛耗陰，氣陰二傷，心陰漸損，虛火上擾，形成氣陰俱不足的病理轉(zhuǎn)歸。正如《傅青主男科注釋》所云：“更有終年狂而不愈者，或拿刀殺人，或罵親戚，不認兒女，見水大喜，見食大惡，此乃心氣之虛，而熱邪乘之，痰氣侵之也。”

鑒別要點

痰火擾心證之外感熱?。簤褵?，呼吸氣急，面紅目赤，咳痰黃稠，喉間痰鳴，煩躁不安，神昏譫語，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。以壯熱、痰盛、神昏為臨床特征。

痰火擾心證之狂證：頭痛不寐，心煩胸悶，痰多眩暈，或見登高而歌，棄衣而走，打人毀物，不避親疏，罵詈不休，狂躁妄動，氣力逾常。以不寐、煩躁、神志狂亂為臨床特征。

鑒別分析

外感熱病：邪熱內(nèi)盛，燔灼津液為痰，痰火互結(jié)，擾亂心神，心神昏亂，故神昏譫語，煩躁不安；熱邪熾盛，里熱蒸騰于外，則見壯熱；熱壅氣血，脈絡(luò)氣血涌盛于上，故見面紅目赤；熱盛臟腑功能活動亢進，則呼吸氣粗；痰熱內(nèi)盛，故咳痰黃稠，喉間痰鳴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

內(nèi)傷狂證：痰熱內(nèi)擾，心神不寧，故不寐，“春甫謂：痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣”(《醫(yī)統(tǒng)》)。痰濁內(nèi)阻，氣機不利，則痰多胸悶；痰濕困遏中焦，清陽不升，則眩暈，正如《張氏醫(yī)通》所云：“外感六淫，內(nèi)傷七情皆能眩暈，然無不因痰火而作。諺云：無火不動痰，無痰不作暈。須以清火豁痰為主，而兼治六淫之邪，無不愈者。”若心肝之火鴟張，煉液為痰，上擾心神清竅，則神志狂亂，躁動不寧，登高而歌，棄衣而走，打人毀物，不避親疏，罵詈不休，狂躁妄動，氣力逾常。“狂之為病，《經(jīng)》曰：‘重陽者狂’，其病屬熱。夫何熱者陽也，陽者浮也，其病能棄衣登高。棄衣者，因熱而不欲衣。登高者，因浮而能輕舉也。又能強辨是非，尊貴倨傲，妄笑好歌，妄行不休，不肯少臥者，何也?陽動而陰靜，故陽病欲見人，不欲閉戶獨處也。又能不饑者，何也？陽邪伏藏，胸膈飽滿，所以不饑也”(《儒醫(yī)精要》)。

痰火擾心證之外感熱病和內(nèi)傷狂證，就其臨床癥狀而言，均具備神志異常，痰盛，熱熾，狂躁亢奮的共同癥狀。但外感熱病可見神志昏迷，狂躁譫語，伴有高熱不退，是以里熱亢盛，熱擾神昏為主；而狂證較少出現(xiàn)昏迷、高熱的癥狀，是以狂亂號叫，打人怒罵，神明逆亂為特征，由于痰火擾亂心神，神識昏蒙所致。

外感熱病和內(nèi)傷狂證，就其病機病勢而言，外感熱病的病機是：邪熱內(nèi)盛，煉液為痰，邪熱鴟張，熱與痰結(jié)，擾亂心神，心神昏亂。甚者，痰熱熾盛，引動肝風(fēng)，熱極生風(fēng)，出現(xiàn)筋攣瘛的動風(fēng)癥狀。內(nèi)傷狂證的病機是：心肝火熱，煉液為痰，陽明痰熱，上擾神明，神識昏蒙，可見狂妄怒罵，躁動不安。若狂證反復(fù)發(fā)作，耗氣傷陰，虛火上炎，則形成氣陰兩虛的病理轉(zhuǎn)歸，亦即由實轉(zhuǎn)虛，由痰火內(nèi)盛轉(zhuǎn)為虛熱證。

外感熱病與內(nèi)傷狂證，就其病因病史而言，外感熱病，一般均有外感熱邪的病史，并伴有病情的突然變化，即病勢加重；內(nèi)傷狂證，平素情志不遂，或突然遇到精神刺激，有情志改變的病史。

臨床針對痰火擾心證，總的治則是清熱豁痰，開竅寧心。外感熱病，清心降火，祛痰開竅，方用萬氏牛黃清心丸(《痘疹世醫(yī)心法》)；內(nèi)傷狂病，宜瀉火滌痰，鎮(zhèn)心安神，方用生鐵落飲(《醫(yī)學(xué)心悟》)，正如《景岳全書》所云：“凡狂病多因于火……故治此者，當(dāng)以治火為先，而或痰或氣，察其甚而兼治之……若因火致痰者，宜清膈飲、抱龍丸、生鐵落飲主之。甚者宜滾痰丸。”

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