辨證分型不能代替辨證論治（上）

辨證分型是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類?，F(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。但是，應(yīng)該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替、更不應(yīng)該取代辨證論治。

“辨證論治”的由來

辨證論治是對醫(yī)生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括。辨證論治是先民在醫(yī)療實踐中，歷經(jīng)神農(nóng)嘗百草式的隨機治療，而后步入到有治療記憶有針對性的對癥治療階段。馬王堆醫(yī)書《五十二病方》等所展示的是對癥治療的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，所稱之病名乃是癥狀，以一味或數(shù)味藥物的組合來治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的十二方也如是。對癥治療可堪為辨證論治的簡單方式或初級形式。

仲景《傷寒雜病論》標明了辨證論治體系的確立，而且在理論上，比之《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所突破?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)藥學(xué)的“整體—理論”模式?！秱s病論》則是“案例—綱領(lǐng)”模式，以其條文式的論述，每一條都以實際的驗案為據(jù)，而在諸條中又有些綱領(lǐng)式的條文概括病之界域，是為提綱。所以用六經(jīng)者，是故漢代以前以六經(jīng)言大道，如天地之無所不包，醫(yī)之道也是大道中的一事，理所當然地法用六經(jīng)，案例的經(jīng)驗，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候，之后言及治方，呈方證對應(yīng)的特點。仲景之書，為辨證立綱領(lǐng)，為施治示方法，可謂“垂方法，立津梁”。

仲景書是經(jīng)王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”，以及多次離析分編，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》二書傳承，唐宋醫(yī)家在臨床及注釋上也多有發(fā)揮，但方證對應(yīng)的理路一直因循習(xí)用。直到金元四家魁首劉河間著《素問玄機原病式》，重視病機，相機施方，才有了新的突破。相機施方認為病證的關(guān)鍵是病機，辨知病機后，便可選擇或創(chuàng)制適合病機的方劑。某一方劑有其適應(yīng)的病機，不論是什么病證，只要與此病證相應(yīng)，便可使用乃方。可以稱為“病機辨證”模式。正如明代王應(yīng)震所說：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，精遺勿止?jié)?，明得個中趣，方是醫(yī)中杰。”按病機用方，各司其屬，是辨證論治的“玄機”。這是劉河間研究病機的一大貢獻，是對仲景辨證論治的發(fā)展。這也是金元醫(yī)家的一大突破，臨床沿用至今。

仲景著《傷寒雜病論》時，是以“平脈辨證”來概括這一臨床過程的。宋人陳言在《三因極—病證方論》則用“因病以辨證，隨證以施治”來統(tǒng)括。其后的醫(yī)家對這十個字不斷精煉，如明代醫(yī)家徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中稱“因病施治”，周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書》中稱為“診病施治”，清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中稱為“見癥施治”，后來章虛谷在《醫(yī)門棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當代“辨證論治”已成為規(guī)范性的中醫(yī)名詞了。

形成“辨證論治”的具體因素

中醫(yī)藥學(xué)的臨床操作何以踏上辨證論治之途？這主要與中醫(yī)學(xué)的理論與民族的思維方式有關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論本身就是辯證的，在臨床上也自然而然地辯證運用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對病因的認識不是一因?qū)σ还囊蚬麤Q定論，而是多因可一果、一因可多果的選擇論，即辯證的病因觀。作為診病對象的證候，是癥狀體征及其時間空間的綜合。論及病因，如咳嗽，是“五臟六腑皆令人咳”；如痹證，不僅“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，乃至郁熱、氣滯、血瘀皆可致痹；對于不寐證，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠，胃不和、膽寒可致失眠，營衛(wèi)循行的動力、節(jié)奏的障礙等皆可導(dǎo)致不寐，等等。辯證的中醫(yī)理論則要求辯證的臨床操作。形成此辨證論治的具體因素有四：一是動的疾病觀，二是重視疾病的時間因素，三是辨以正名的思辨思維方式，四是任其物宜的操作原則。

《易傳·系辭》說，“以動者尚其變”是“《易》有圣人之道者四焉”之一。動態(tài)的變易觀念，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀念，在醫(yī)學(xué)中也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》及醫(yī)工們的基本觀念。他們以此觀念動態(tài)地對待疾病，審視疾病，并以證候為單元去辨證。先秦時國人另一重大觀念是“貴時”，即重視事物及人體生命的時間因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》殊重四時，其臟腑經(jīng)絡(luò)都蘊含時間因素，稱“時間結(jié)構(gòu)”。臟腑具有時間結(jié)構(gòu)是藏象理論的特點之一，這也使得證候具有時間結(jié)構(gòu)，臨證時也須因時之異而辨。

辯證的思維方式是民族傳統(tǒng)思維方式的一大特征。緣起于先秦的“辨”。孔子講“明辨之”，要“以名正實”地論證?！豆珜O龍子·跡府》：“欲推是辨以正名實而化天下焉。”荀子也說：“名定而實辨，道行而志通。”《易傳·系辭》更是標舉“辨物正言”。先民在先秦就發(fā)展起了“辨”證邏輯。重視動態(tài)、重視時間和講求“辨”，中醫(yī)學(xué)以此重視疾病的不確定性及或然因果，勢所必然地在臨床以辨證候為首務(wù)，即辨證。《周禮·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學(xué)的傳統(tǒng)之一，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語，以運用于針刺操作，這也是中醫(yī)治療操作的原則之一，后世概之為“三因制宜”。在以上4方面因素的綜合作用下，中醫(yī)形成了辨證論治。

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