中醫(yī)藥科研臨床應(yīng)分軌管理

過去幾十年里，不僅獲得諾獎(jiǎng)的青蒿素，麻黃（麻黃素）、砒霜（三氧化二砷）、青黛、千層塔、山慈姑等傳統(tǒng)中藥提取物，無一例外都是根據(jù)中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)或文獻(xiàn)記載的啟發(fā)而取得成功的，都成為了有效的單體臨床藥物。而使用現(xiàn)代藥學(xué)模型隨機(jī)篩選中藥成分或天然資源，雖然可以快速測試成千上萬的化合物，但到現(xiàn)在為止成功實(shí)驗(yàn)寥寥無幾。美國NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）曾投入巨資，用最先進(jìn)的生物醫(yī)藥學(xué)方法和設(shè)備，試圖從天然植物中尋找抗癌藥，幾十年下來，也僅僅找到了一個(gè)紫杉醇，救了整個(gè)領(lǐng)域，勉強(qiáng)保全了面子。 這說明如果沒有千百年來的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，在天然產(chǎn)物中找到“單體新藥”的歷程將不可預(yù)測。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)寶庫，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)同、珍惜和發(fā)掘。 中藥研發(fā)應(yīng)三條路并行 青蒿素的發(fā)現(xiàn)走了“單一有效成分提取”這條最直接的路，這條路只適用于一類藥理比較直接的例子。許多有效的復(fù)方在辨病不辨證的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得出陰性結(jié)果。許多對疾病整體改善有效的方子，在針對局部病灶的體外實(shí)驗(yàn)中完全無效。許多藥性類似、或可以在組方中相互替代的藥材，并不含有相似的有效成分組合。許多經(jīng)過配伍十分有效的藥方，把組分拆分或標(biāo)準(zhǔn)提取后療效就大打折扣。不少情況下，單一組分或藥材的安全評價(jià)更是把中藥推向了深淵。這說明單體有效成分提取只不過是現(xiàn)代科學(xué)所能看見的冰山一角。這下面蘊(yùn)蓄的龐大體系，傳統(tǒng)中藥里的辨癥施治，君臣佐使，性味歸經(jīng)，祛邪扶正，并非古人的文學(xué)臆想。 在漫長的自然演化史中，一個(gè)生物活性分子能存在，往往總能找到一個(gè)天然的拮抗分子與其配對。它們相互依存、制約和演進(jìn)，這便是中醫(yī)所理解的陰陽。植物里的藥用成分主要來自于次生代謝產(chǎn)物。在幾十上百萬年的生長和適應(yīng)中，植物演化出這些“秘密武器”，以耐受極端的自然環(huán)境、吸引傳粉的昆蟲和驅(qū)趕覓食的動物。在分子層次，這些植物體內(nèi)的所產(chǎn)生的“陰”，來識別和應(yīng)對環(huán)境變化中所存在的“陽”。古人利用這些植物的“陰”，也就是藥物的“偏性”，來調(diào)節(jié)人體中一些相似的“陽”情況。 除了單分子的陰陽對應(yīng)和拮抗，中醫(yī)還把人體理解成一個(gè)功能網(wǎng)絡(luò)，古典中醫(yī)哲學(xué)里的“五行”便是一個(gè)例子。中藥里的各種組分對應(yīng)和調(diào)節(jié)著這個(gè)復(fù)雜變化的功能網(wǎng)絡(luò)的各個(gè)部分，避免了單一的選擇壓力。這是許多經(jīng)典組方千百年來都沒有產(chǎn)生耐藥的原因。完全不同的組分，可以通過影響網(wǎng)絡(luò)中的不同節(jié)點(diǎn)，達(dá)到同樣的效果，這是靈活配伍的基礎(chǔ)。功能網(wǎng)絡(luò)失衡的時(shí)候，可以通過強(qiáng)化或弱化網(wǎng)絡(luò)中已經(jīng)存在的某些支路，修復(fù)整體的平衡。這是喚醒人體的自愈力。 這種樸素的“陰陽五行”哲學(xué)，在古人千萬次采食藥草的過程中被偶然地驗(yàn)證，日積月累，便演繹為今天龐大的中藥體系。認(rèn)識并利用這些樸素的哲學(xué)，對于今天的中藥科研仍有啟發(fā)。筆者認(rèn)為，中藥研究發(fā)展應(yīng)該是三條路并行。 一是單體新藥的開發(fā)，如同青蒿素。一旦成功，單體藥的作用機(jī)理比較容易闡明，結(jié)果也容易為現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)接受。 二是走“復(fù)方”研究的道路。主要是證明固定的中藥復(fù)方或“中成藥”對某種疾病安全有效。這種研究應(yīng)該根據(jù)病種有選擇性地結(jié)合辨證，以現(xiàn)代臨床藥物試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”——隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)為主，只要能得出可重復(fù)的療效，就有價(jià)值推廣使用。機(jī)理的充分闡釋，是更加長遠(yuǎn)的任務(wù)，不應(yīng)成為復(fù)方藥應(yīng)用發(fā)展的阻礙。 三是繼續(xù)支持中醫(yī)師按傳統(tǒng)方式“辨證論治”，使用靈活配伍的中藥處方，并且在臨床運(yùn)用中嘗試創(chuàng)新。與古時(shí)相比，現(xiàn)今的疾病譜有所改變，可以獲得的藥材也不盡相同，對人與藥的理解都更加深入，這就為中醫(yī)臨床創(chuàng)新提供了空間。研究的重點(diǎn)，除了證明有效外，可放在如何提高患者的依從性，如何探索新的組方思路，以及如何推廣成功經(jīng)驗(yàn)等方面。 科研臨床應(yīng)獨(dú)立考評 大體來講，西醫(yī)藥的發(fā)展建立在自然科學(xué)之上，了解人體的生理病理，尋找藥靶，設(shè)計(jì)或篩選藥物，最后在實(shí)驗(yàn)室和臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證，整個(gè)流程是正向思維。因此，西醫(yī)醫(yī)生從事臨床藥物研發(fā)工作相對容易，科研和臨床被同時(shí)納入考評體系相對合理。即使科研人員沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，西藥科研的很大一部分也可以在實(shí)驗(yàn)室推進(jìn)。 可是，這種模式并不適合中醫(yī)藥科研。中藥的臨床運(yùn)用，需要中醫(yī)理論的指導(dǎo)。這套理論體現(xiàn)了古人對人體的理解，以及不斷試藥而總結(jié)出來的用藥規(guī)律。然而，它的理論體系無法直接與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對接，跟科學(xué)有些“雞同鴨講”。在這種情況下，把西醫(yī)藥的制度設(shè)計(jì)和行業(yè)管理模式照搬到中醫(yī)藥研發(fā)上，會造成許多混亂。 中藥研發(fā)無法脫離中藥臨床獨(dú)立進(jìn)行，科研人員應(yīng)當(dāng)與臨床中醫(yī)師緊密合作。中藥研發(fā)需要從臨床用藥和療效評估切入，篩選不同病理情況下最適合的藥物組合，而后了解生理病理，確定有效成分和主要靶點(diǎn)?；玖鞒淌欠聪蛩季S，同時(shí)盡量深入進(jìn)行機(jī)理的闡釋。而能深刻理解典籍中的用藥經(jīng)驗(yàn)，并在現(xiàn)實(shí)中有豐富臨床積累的中醫(yī)師，是研究團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵。21nx.com中藥的研發(fā)需要臨床中醫(yī)師和科研人員深入溝通、緊密合作，這就需要在制度和資源上向中醫(yī)臨床系統(tǒng)傾斜（如醫(yī)院、社區(qū)和私人診所，甚至考慮擁有長期患者群，實(shí)踐純中醫(yī)治療的諸多海外中醫(yī)診所），提供更多的科研支持。 科研人員與臨床中醫(yī)師需要分軌管理，獨(dú)立考評，保證各自相對穩(wěn)定的職業(yè)發(fā)展空間，并在科研合作中建立對等的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。 對絕大多數(shù)臨床中醫(yī)師來說，沒有長年累月的臨床積累和總結(jié)，誰也不敢輕言“遣方用藥”的自信。同樣，扎實(shí)的科學(xué)訓(xùn)練和創(chuàng)新的頭腦，也不是一天兩天可以養(yǎng)成的。在現(xiàn)實(shí)中，最出色的臨床中醫(yī)師，與最優(yōu)秀的中藥科研人員，很難是一群人。能真正“雙軌發(fā)展”的人非常少，可以鼓勵(lì)，但不可強(qiáng)求。此外，許多中藥缺乏安全數(shù)據(jù)，只能保守使用甚至禁用。這種如屢薄冰的謹(jǐn)慎，進(jìn)一步縮小了基礎(chǔ)研究的創(chuàng)新空間。因此，將中醫(yī)臨床實(shí)踐與科研考評一體化，對于大多數(shù)人來說無法兼顧，只能疲于奔命，敷衍了事，最終阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展。這是制度上的硬傷，只能通過縱向分軌管理、獨(dú)立考評來化解。（作者南蛤系美國中醫(yī)藥學(xué)者）

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