現(xiàn)取其在兒科中的應(yīng)用,以簡述之。
“色生于臟,各命其部。神藏于心,外候在目。光晦神短,了了神足。單失久病,雙失即故。”
注曰:此以色合二目之神,診病生死之法也。32個(gè)字,道出了權(quán)衡病情輕重的要領(lǐng),觀神色,這對(duì)一名兒科醫(yī)生來說何其重要!
兒科難,難就在診斷上。緣于嬰兒神識(shí)未發(fā),口不能言,兒童雖能言語,但語之不詳,言不達(dá)意,語不足信,往往需家長代訴,故問診缺乏可靠性及確切性。小兒就診時(shí)常恐懼啼哭、吵鬧不安,致使脈象氣息紊亂,脈診不可施;聞診又有一定的局限性,所有這些都給診斷造成了許多困難。緣“有諸于內(nèi)形諸于外”、“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣”,故而望診(包括望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋)所受的干擾因素較少,相對(duì)來說比較可靠,被歷代兒科醫(yī)家列為四診之首,正如明代萬全《片玉心書·指南賦》云:“小兒方術(shù),號(hào)曰啞科??诓荒苎?,脈無可施,惟形色以為憑。”
小兒患病后容易發(fā)生轉(zhuǎn)化,傳變迅速,變化多端,表現(xiàn)出“易虛易實(shí),易寒易熱”的病理特點(diǎn),在短瞬間出現(xiàn)神昏、抽搐等危急證候,故權(quán)衡患兒病情的輕重,亦即觀神色,至關(guān)重要。凡神志清楚,雙目有神,面色紅潤,呼吸平穩(wěn),反應(yīng)靈敏者,為氣血調(diào)和,神氣充沛的表現(xiàn),雖有病亦輕而易治;若精神萎靡或神昏,雙目無神,面色晦暗,呼吸喘促或氣微,反應(yīng)呆鈍者,為病情危重之候。
“形有強(qiáng)弱,肉有脆堅(jiān),強(qiáng)者難犯,弱者易干,肥食少痰,最怕如綿。瘦食多火,著骨難全。”
注曰:此明形肉生死之診法也。此句指出了醫(yī)生固然要認(rèn)識(shí)每個(gè)疾病的現(xiàn)證,善于分析病情的變化,還必須從患者外形上辨別出體質(zhì)的強(qiáng)弱,如見筋骨堅(jiān)強(qiáng),能食而肌肉豐肥結(jié)實(shí)者,屬于體強(qiáng)少病,即使生病,亦較易痊愈,古人稱之謂“壽相”;食少而肥者,非強(qiáng)也,乃為多痰之體;如見筋骨薄弱,食少而形體瘦弱者,屬于體弱多病,古人稱之謂“夭相”;食多而瘦者,非弱也,乃為多火之體也;肥人按之如綿絮者,謂之無氣,瘦人肉干著骨,謂之消瘦,均主死矣。
小兒有其自身的生理病理特點(diǎn),并不是成人簡單的縮影,如“嬰兒者,其肉脆血少氣弱”、“臟臟柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”、“五臟之中肝有余,脾常不足,腎常虛……心常有余而肺常不足”、“稚陽未充,稚陰未長”等均指出小兒所特有的體質(zhì)特點(diǎn)。不同體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展有不同的影響,對(duì)藥物的耐受能力也不同?!毒霸廊珪?middot;小兒則》有“其臟氣清靈,隨撥隨應(yīng),但能確得其本而撮取之,則一藥可愈。”清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·解兒難》又言:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷”,指出小兒治療用藥應(yīng)根據(jù)體質(zhì)、年齡、病情等不同情況區(qū)別對(duì)待,用藥得當(dāng)、及時(shí),往往收效甚速;若用藥不及時(shí)、準(zhǔn)確,易變生它證;若用藥不審慎,藥量過大,沒有中病即止,則易損傷臟腑。故通過察形體而辨別小兒體質(zhì)的強(qiáng)弱,對(duì)小兒疾病治療用藥有著極其重要的意義。
“望以觀色,問以測情。召醫(yī)至榻,不盼不驚,或告之痛,并無苦容,色脈皆和,詐病欺蒙。”
注曰:此以色合問,診病真?zhèn)沃ㄒ病M豢梢灾≈?,非問不足以測病之情也。……若病者或告之痛,醫(yī)視其面并無痛苦容狀,……此乃詐病欺蒙醫(yī)士也。指段指出四診合參,以辨別病癥的真假有無。
“小兒無詐病”,但具體問到哪兒不舒服,又表達(dá)不清,這種情況在臨床上很常見,這時(shí)我們必需結(jié)合望診以辨別之。以腹痛為例,對(duì)于合作患兒,一邊以手按壓患兒腹部,一邊觀察其面部表情,若有腹脹、腹壁緊張感等,同時(shí)患兒呈現(xiàn)痛苦狀,甚至以手格拒者,則示腹中確有病灶,如膽囊炎、闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻等;若腹軟,雖患兒告知全腹均有痛感,但按壓時(shí)均無痛苦面容,亦不可作實(shí)或真有疼痛,但病情相對(duì)較輕。
綜上所述,兒科的診斷,以望診為主,通過觀神色以權(quán)衡病情輕重,察形體而辨別體質(zhì)強(qiáng)弱,四診合參以辨病癥真假有無。
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