小兒中醫(yī)四診望診

兒科疾病的診查,與其他各科一樣,也應(yīng)當(dāng)望、聞、問(wèn)、切四診合參。但是,由于小兒的生理、病理特點(diǎn),四診應(yīng)用有其特殊情況。聞診診查范圍有限；嬰幼兒不會(huì)敘說(shuō)病情,較大兒童的主訴也不一定可靠；切脈按診易因小兒啼哭叫鬧而受到影響。所以,歷來(lái)兒科醫(yī)家在四診中最為重視望診?，F(xiàn)代在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上,又在不斷嘗試將聽(tīng)診器、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等診查方法取得的疾病信息資料,充實(shí)到四診檢查結(jié)果中來(lái),正在摸索宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新型辨證方法。

望診,即醫(yī)生通過(guò)視覺(jué)觀察病情。望診的內(nèi)容包括就全身狀況診察的整體望診,如望神色、望形態(tài)；就局部狀況診察的分部望診,如審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。望診診查的結(jié)果一般比較客觀可靠。但是也要注意,兒科望診時(shí),要盡量使小兒安靜,在光線充足的地方進(jìn)行,診查既全面又有重點(diǎn),細(xì)心而又敏捷,才能提高診查的效果。

望神色,包括望精神狀態(tài)和面部氣色。神色望診,可以對(duì)小兒患病狀況有一個(gè)初步的了解。

神,是人體生命活動(dòng)的總稱,又指人的精神意識(shí)與思維活動(dòng)。神是臟腑氣血精津陰陽(yáng)是否充足、和調(diào)的外在表現(xiàn),在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識(shí)、體態(tài)、面目等。目為五臟六腑精氣之所主,目?jī)?nèi)通于腦,為肝之竅、心之使,故望神以察目最為重要。

望神主要辨得神與失神。若形體壯實(shí),動(dòng)作靈活自如,活動(dòng)睡眠如常,表情活潑,反應(yīng)靈敏,面色紅潤(rùn)光澤,目睛明潤(rùn)靈動(dòng),呼吸平順調(diào)勻,語(yǔ)聲啼哭清亮,是為得神,表現(xiàn)正氣尚充,臟腑功能未衰,無(wú)病或病輕。若形體羸弱,精神萎靡不振,反應(yīng)遲鈍,動(dòng)作遲緩或不由自主,表情淡漠,哭笑反常,面色晦暗,目睛呆滯不活,呼吸淺弱或氣促不勻,寡言聲輕含糊或驚啼澹語(yǔ),是為失神,表現(xiàn)正氣不足,臟腑功能衰敗,病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國(guó)小兒的常色為色微黃；透紅潤(rùn)、顯光澤。面部氣色有五色之偏,所主證候各有區(qū)別。

面色青,因氣血不暢,經(jīng)脈阻滯所致,多見(jiàn)于驚風(fēng)、寒證、痛證、血瘀證。驚風(fēng)欲作或已作,常見(jiàn)眉間、鼻梁淡青,唇周、爪甲青紫,是為肝風(fēng)。寒證分虛實(shí),青灰晦暗為陽(yáng)氣虛,乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見(jiàn)于腹部中寒,常伴啼哭不寧。血瘀證色青見(jiàn)口唇青紫、面色青灰,乃心陽(yáng)不振,血脈瘀阻。

面色赤,因血液充盈面部皮膚絡(luò)脈所致,多為熱證,又有實(shí)、虛之分。外感熱證,表熱常見(jiàn)面紅目赤,惡寒發(fā)熱；里熱常見(jiàn)面赤氣粗,高熱煩渴；虛熱常見(jiàn)潮紅顴紅,低熱綿延。

若病重者見(jiàn)面紅如妝或兩顴艷紅,多為虛陽(yáng)上越的戴陽(yáng)證。小兒也有因衣被過(guò)暖,活動(dòng)過(guò)度,日曬烤火、啼哭不寧等原因而面紅者,不屬病態(tài)。

面色黃而非常色者,常因脾虛失運(yùn),水谷、水濕不化所致,多為虛證、濕證。黃疽屬濕證,黃而鮮明如橘色是濕熱,黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃,是脾胃氣虛；面黃浮腫,是脾虛濕滯；面色枯黃,是氣血枯竭。有因過(guò)食胡蘿卜、南瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者,當(dāng)另作判斷。

面色白,是氣血不榮,絡(luò)脈空虛所致,多為虛證、寒證。外感起初,面白無(wú)汗,是風(fēng)寒外束；陣陣面白,啼哭不寧,常為中寒腹痛；突然蒼白,肢冷汗出,多是氣陽(yáng)暴脫；面白無(wú)華,爪甲蒼白,多為營(yíng)血虧虛；面白色滯,肢面浮腫,多屬陽(yáng)虛水泛。若小兒少見(jiàn)風(fēng)日,面膚白皙,又當(dāng)別論。

面色黑,常因陽(yáng)氣虛衰,水濕不化,氣血凝滯所致,主虛寒證、水飲證、血瘀證。小兒面色青黑,四肢厥冷,是陰寒內(nèi)盛；面色灰黑暗滯,多是腎氣虛衰；面唇黧黑,多是心陽(yáng)久衰；唇指紫黑多是心陽(yáng)虛衰,血脈瘀滯；面黑淺淡虛浮,常是腎陽(yáng)虧虛,水飲內(nèi)停。若因經(jīng)常日曬風(fēng)吹,膚色紅黑,不屬病態(tài)。

望形態(tài),指望形體和望姿態(tài)。通過(guò)神、色、形、態(tài)的望診,可以初步推斷病證的性質(zhì)。

形,指形體、外形,包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒外形的壯弱,可以測(cè)知五臟的盛衰,分析疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

凡小兒身高正常,胖瘦適中,皮膚柔嫩,肌肉壯實(shí),筋骨強(qiáng)健,身材勻稱,毛發(fā)黑澤,是先天稟賦充足,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的外形表現(xiàn)。若形體矮小,肌肉瘠薄,筋骨不堅(jiān),毛發(fā)稀細(xì)萎黃,是先天稟賦不足,后天調(diào)養(yǎng)失宜的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。頭大囟開(kāi),頸不能舉,常為腎虛水積之解顱；雞胸龜背,筋弱肢軟,多為肝腎虧虛之弱證；面浮肢腫,按之凹陷,是為水濕潴留；形體肥胖,軀脂滿盈,是為痰濕郁滯；皮膚松弛,肌肉不實(shí),是為脾胃氣虛；肌膚干瘦,膚色蒼黃,是為氣血兩虛；四肢枯細(xì),肚腹膨大,是為脾虛夾積。

態(tài),指動(dòng)靜姿態(tài)。動(dòng)靜姿態(tài)反映人體臟腑陰陽(yáng)總體的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。多動(dòng)少靜為陰虧陽(yáng)盛,多靜少動(dòng)為陰盛陽(yáng)虛。

凡坐臥不寧,煩鬧不安,是肝陽(yáng)心火內(nèi)盛；嗜臥少坐,懶動(dòng)無(wú)力,陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛。身體蜷縮,喜偎母懷,常為風(fēng)寒外感；仰臥伸足,揭衣棄被,常為熱勢(shì)熾盛；鼻煽氣喘,端坐難臥,是肺氣上逆；喘促氣短,動(dòng)則喘甚,是肺脾氣虛或腎不納氣；伏臥撫腹,睡臥不安,多是積滯腹痛；身振目直,四肢抽搐,是為肝風(fēng)；撮空循摸,譫語(yǔ)妄動(dòng),是為心神蒙蔽；背曲肩隨,轉(zhuǎn)搖不能,行則振掉,腎氣將憊。將患兒具有的動(dòng)作能力與該年齡組兒童應(yīng)具備的動(dòng)作能力相對(duì)照,可以及早發(fā)現(xiàn)五遲之類發(fā)育遲緩的病證。

苗竅指五官九竅。舌為心之苗,肝開(kāi)竅于目,肺開(kāi)竅于鼻,脾開(kāi)竅于口,腎開(kāi)竅于耳及前后二陰。臟腑病變,每能在苗竅上有所反映。兒科疾病,有些有苗竅的特別表現(xiàn)。

（1）察舌：正常小兒的舌象表現(xiàn)為舌體靈活,伸縮自如,舌質(zhì)淡紅而潤(rùn),舌苔薄白。

小兒舌常伸出口外,久不回縮,稱為吐舌；舌反復(fù)伸出舐唇,旋即回縮,稱為弄舌。吐舌常因心脾有熱,弄舌可為驚風(fēng)先兆,二者又皆可見(jiàn)于先天稟賦異常、智能低下者。

正常舌色淡紅。舌質(zhì)淡白為氣血虛虧；舌質(zhì)絳紅為熱入營(yíng)血；舌紅質(zhì)干為熱傷陰津；舌質(zhì)紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺,狀如楊梅,稱楊梅舌,常見(jiàn)于丹痧。

舌苔由胃氣所生。新生兒多見(jiàn)薄白苔,少數(shù)舌紅無(wú)苔者常于48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為淡紅舌,長(zhǎng)出白苔。舌苔白膩為寒濕內(nèi)滯或食積內(nèi)停；舌苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱。舌苔花剝,經(jīng)久不愈,狀如地圖,多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩垢濁不化,伴便秘腹脹者,稱“霉醬苔”,為宿食內(nèi)停,中焦氣機(jī)阻滯。小兒常有因服藥、進(jìn)食而染苔者,如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑,服青黛可使舌苔染青,吃牛乳、豆?jié){可使舌苔染白,吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等,不可誤認(rèn)為病苔。

（2）察目：黑睛等圓,目珠靈活,目光有神,眼瞼張合自如,是為肝腎精血充沛。眼瞼浮腫,是風(fēng)水相搏；眼瞼開(kāi)合無(wú)力,是元?dú)馓搼v；寐時(shí)瞼開(kāi)不閉,是脾虛之露睛；寤時(shí)瞼不能閉,是腎虛之瞼廢。兩目呆滯,轉(zhuǎn)動(dòng)遲鈍,是腎精不足；兩目直視,瞪目不活,是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。白睛發(fā)黃,是濕熱熏蒸；目赤腫痛,是風(fēng)熱上攻。目眶凹陷,啼哭無(wú)淚,是陰津大傷；瞳孔散大,對(duì)光反射消失,是正氣衰亡。

（3）察鼻：鼻塞流清涕,為外感風(fēng)邪；鼻流黃濁涕,為風(fēng)熱客肺；長(zhǎng)期鼻流濁涕,氣味腥臭,為肺經(jīng)郁熱；鼻衄鮮血,為肺熱迫血妄行；鼻孔干燥,為肺熱傷陰。鼻翼煽動(dòng),氣急喘促,為肺氣閉郁。

（4）察口：口,包括口唇、口腔、齒齦、咽喉,舌象已另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛；唇色淡青為風(fēng)寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結(jié)。環(huán)口發(fā)青為驚風(fēng)先兆；面頰潮紅,唯口唇周圍蒼白,是丹痧征象。

口腔內(nèi)要全面診查。粘膜色淡為虛為寒；粘膜色紅為實(shí)為熱。口腔破潰糜爛,為心脾積熱；口內(nèi)白屑成片,為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒,按摩腮部無(wú)膿水流出者；為痄腮,有膿水流出者為發(fā)頤。

齒為骨之余,齦為胃之絡(luò)。牙齒萌出延遲,為腎氣不足；齒衄齦痛,為胃火上沖；寐中磨牙,是肝火內(nèi)亢；牙齦紅腫,是胃熱熏蒸。

外感時(shí)咽紅為風(fēng)熱；色淡多風(fēng)寒。咽部皰疹色紅,為外感邪毒；咽部濾泡增生,為瘀熱壅結(jié)。乳蛾紅腫,是肺胃熱結(jié)；乳蛾溢膿,是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅,稱為肥大,多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜,拭之不去,重擦出血,常為白喉。

（5）察耳：小兒耳殼豐厚,顏色紅潤(rùn),是先天腎氣充沛的表現(xiàn)；耳殼薄軟,耳舟不清,是先天腎氣未充的證候。耳內(nèi)疼痛流膿,因風(fēng)熱犯咽傳耳或肝膽火盛上炎；耳垂周圍漫腫,乃風(fēng)溫邪毒傳于少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)之痄腮。

（6）察二陰：陰囊緊縮不弛,為外感風(fēng)寒或腎氣不足；陰囊弛而不張,為氣虛體弱或外感熱病。陰囊睪丸腫大不紅,照之透紅,為鞘膜積液之水疝；陰囊腫物時(shí)大時(shí)小,上推可消,為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼,常見(jiàn)于陽(yáng)虛陰水；陰囊腫痛陰部潮紅灼熱,常見(jiàn)于濕熱下注。

肛門(mén)周圍粘膜皮膚色紅為熱,色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽(yáng)明里熱傷津；糜爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元?dú)獠蛔?；直腸脫出肛外為中氣下陷。肛門(mén)瘙癢,會(huì)陰部搔痕潮濕,常是蟯蟲(chóng)病。

斑疹見(jiàn)于皮膚。一般說(shuō)來(lái),點(diǎn)大成片,不高出皮膚,壓之不褪色者,稱為斑；點(diǎn)小量多,高出皮膚,壓之褪色者,稱為疹。斑疹在兒科多見(jiàn)于外感時(shí)行疾病,如麻疹、奶麻、風(fēng)痧、丹痧、水痘等,也可見(jiàn)于內(nèi)傷疾病,如紫癜。

斑分陰陽(yáng)。陽(yáng)斑指熱毒陽(yáng)證發(fā)斑,多見(jiàn)于溫病熱入營(yíng)血,其斑大小不一,色澤鮮紅或紫紅,伴發(fā)熱等癥。陰斑多因傷或者伴有外感而發(fā),色淡紅者多氣不攝血,色淡紫者多陰虛內(nèi)熱,色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹,以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。皰疹內(nèi)液色清,見(jiàn)于水痘；皰疹內(nèi)液混濁,見(jiàn)于膿皰瘡。丘疹細(xì)小暗紅,先稀后密,面部尤多,常見(jiàn)于麻疹；疹細(xì)稠密,色如玫瑰,熱退出疹,常見(jiàn)于奶麻；疹點(diǎn)稀疏,色澤淡紅,身熱不甚,常見(jiàn)于風(fēng)痧；膚紅如錦,稠布疹點(diǎn),、身熱舌絳,常見(jiàn)于丹痧；斑丘疹大小不一,如云出沒(méi),瘙癢難忍,常見(jiàn)于蕁麻疹。

新生兒生后34天內(nèi),大便呈粘稠糊狀,墨綠色,無(wú)臭氣,日行2-3次,稱為胎糞。

母乳喂養(yǎng)之小兒大便呈卵黃色,偶帶綠色,稍有酸臭氣,稠度均勻,日行3次左右。牛乳、羊乳喂養(yǎng)為主者,大便色淡黃,質(zhì)較干硬,有臭氣,日行1-2次。小兒飲食過(guò)渡到與成人相同時(shí),大便亦與成人相似。

大便性狀變稀,次數(shù)、數(shù)量、容積增加,是為泄瀉。大便稀薄如水,色黃夾粘液,氣味臭穢,為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑；大便質(zhì)稀色清,夾泡沫,臭氣輕,腹痛重,為風(fēng)寒濕滯大腸；大便稀薄色淡,夾乳片,氣味酸臭,為傷乳積滯泄瀉；大便稀薄色黃,夾未消化食物殘?jiān)?氣味腐臭,為傷食積滯泄瀉；大便質(zhì)稀溏,夾未消化物,色淡不臭,食后易瀉,為脾虛食滯不化；大便清稀,完谷不化,滑泄不止,為脾腎陽(yáng)虛失煦。便泄赤白粘凍,伴里急后重,多為濕熱下??；大便色澤灰白不黃,多系膽道阻滯。

小便清澈量多為寒,包括外感寒邪或陽(yáng)虛內(nèi)寒；小便色黃量少為熱,包括邪熱傷津或陰虛內(nèi)熱。尿色深黃,為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；黃褐如濃茶,見(jiàn)于濕熱黃疽。尿色紅或鏡檢紅細(xì)胞增多為尿血,可由多種病證引起,大體鮮紅為血熱妄行,淡紅為氣不攝血,紅褐為瘀熱內(nèi)結(jié),暗紅為陰虛血熱。

指紋是指食指橈側(cè)的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩,絡(luò)脈易于顯露,故兒科對(duì)于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內(nèi)容之一。

指紋分三關(guān),自虎口向指端,第1節(jié)為風(fēng)關(guān),第2節(jié)為氣關(guān),第3節(jié)為命關(guān)（見(jiàn)圖）?？粗讣y時(shí),要將小兒抱于向光處,檢查者用左手食指、拇指握住小兒食指末端,用右手拇指在小兒食指橈側(cè)從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕按推幾次,使指紋顯露。

指紋辨證綱要,可以歸納為“浮沉分表里,紅紫辨寒熱,淡滯定虛實(shí),三關(guān)測(cè)輕重”。浮指指紋浮現(xiàn),顯露于外,主病邪在表；沉指指紋沉伏,．深而不顯,主病邪在里。紋色鮮紅浮露,多為外感風(fēng)寒；紋色紫紅,,多為邪熱郁滯；紋色淡紅,多為內(nèi)有虛寒；紋色青紫,多為瘀熱內(nèi)結(jié)；紋色深紫,多為瘀滯絡(luò)閉,病情深重。指紋色淡,推之流暢,主氣血虧虛；指紋色紫,推之滯澀,復(fù)盈緩慢,主實(shí)邪內(nèi)滯,如食積、痰濕、瘀熱等。三關(guān)是就指紋長(zhǎng)短而言,紋在風(fēng)關(guān),示病邪初人,病情輕淺；紋達(dá)氣關(guān),示病邪人里,病情較重；紋進(jìn)命關(guān),示病邪深入,病情加重；紋達(dá)指尖,稱透關(guān)射甲,若非一向如此,則可能提示病情危重。但需注意到,指紋診應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒無(wú)病時(shí)的指紋狀況,以及患病后的其他各種臨床表現(xiàn),全面加以分析,才能準(zhǔn)確辨證。