個(gè)體化治療頑固性癌癥疼痛

　　本文作者 司馬蕾博士

　　世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，合理的止痛治療可以理想控制70%- 90%病人的疼痛。據(jù)此推算，仍有10%- 30%的病人止痛治療欠佳，如何面對(duì)這些難治性癌癥疼痛?盡管有些問(wèn)題有待未來(lái)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)步來(lái)解決，但更多的問(wèn)題是可以通過(guò)臨床生的仔細(xì)耐心工作來(lái)解決。

　　在無(wú)創(chuàng)、安全及經(jīng)濟(jì)的情況下，個(gè)體化分析診斷和個(gè)體化綜合治療可助于減輕或緩解患者的難治性癌癥疼痛。

　　一、個(gè)體化評(píng)估疼痛程度

　　癌癥疼痛治療效果不好時(shí)，臨床常常會(huì)頻繁更換止痛藥，或增加止痛藥用量。盡管如此，有時(shí)仍然未能有效緩解疼痛。其實(shí)，更換止痛藥及增加止痛藥療效不好的主要原因是缺乏對(duì)患者疼痛病情的詳盡分析，缺乏對(duì)疼痛病情的準(zhǔn)確診斷。醫(yī)生耐心仔細(xì)分析每一位患者的具體病情，尤其是分析疼痛的原因，是有效緩解難治性疼痛的前提條件。忽視疼痛評(píng)估的真正原因并非是因?yàn)樘弁丛u(píng)估方法不可行，而是由于醫(yī)護(hù)人員不愿意或不習(xí)慣主動(dòng)使用疼痛評(píng)估方法去精確分析判斷病人的疼痛病情。

　　疼痛評(píng)估最簡(jiǎn)單實(shí)用的方法是劃線法,即在紙上畫(huà)出10cm線段,每厘米標(biāo)號(hào)注明順序,0 為無(wú)痛,1～3 為輕度疼痛,4～7 為中度疼痛,大于7 者為重度疼痛,10 為最痛或極度疼痛。讓患者根據(jù)其主觀感覺(jué)疼痛程度在線上做出標(biāo)記。該方法粗略量化了疼痛程度,比較直觀而且容易掌握。準(zhǔn)確客觀的評(píng)估對(duì)選擇合適的止痛方法、給予適當(dāng)?shù)闹雇此巹┝恐陵P(guān)重要。在初次疼痛評(píng)估之后,每隔一段時(shí)間還應(yīng)進(jìn)行一次再評(píng)估,特別是在使用新的藥物或治療之后更要反復(fù)評(píng)估。

　　疼痛數(shù)字化評(píng)估與再評(píng)估，是掌握患者疼痛病情及止痛治療療效的簡(jiǎn)捷方法。除評(píng)估疼痛程度外，需要了解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或減輕相關(guān)因素、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的干擾和影響、疼痛治療病史、癌癥疼痛治療的不良反應(yīng)、心理及情感因素與疼痛的相互影響等。值得注意的是癌癥疼痛患者，需要詳細(xì)評(píng)估腫瘤病情及預(yù)后，分析癌癥疾病本身及抗癌治療對(duì)疼痛的影響，評(píng)估通過(guò)抗癌治療手段來(lái)緩解疼痛的利弊。

　　二、認(rèn)識(shí)神經(jīng)病理性疼痛

　　神經(jīng)病理性疼痛是最常見(jiàn)的難治性疼痛。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為從外周到中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能紊亂所引起的疼痛。常伴有神經(jīng)病理性疼痛的癌痛包括、化療藥所致的外周神經(jīng)痛、骨癌痛等。神經(jīng)病理性疼痛的特征性臨床表現(xiàn)燒灼樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、壓迫感、緊縮感等，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不一定有陽(yáng)性體征。這類疼痛往往對(duì)單一阿片類藥物反應(yīng)不理想。

　　三、個(gè)體化綜合止痛治療

　　綜合性止痛治療方案應(yīng)考慮的治療手段包括、止痛治療、防治不良反應(yīng)和心理支持治療。

　　(一)綜合性抗癌治療及支持治療

　　絕大多數(shù)癌癥患者的疼痛原因是癌癥疾病本身所致，因此抗癌治療是有效解除疼痛的根治性策略，或持續(xù)性長(zhǎng)期緩解疼痛的積極策略。但是，許多癌癥疼痛患者并非能從抗癌治療中獲益，或僅獲得輕微的止痛效果，或無(wú)止痛效果，甚至可能在出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)基礎(chǔ)上未獲得止痛效果。對(duì)于無(wú)法接受抗癌治療，或抗癌治療不能緩解的疼痛，藥物止痛治療是緩解疼痛的主要策略。

　　(二)爆發(fā)性疼痛治療

　　爆發(fā)性疼痛是最常見(jiàn)的難治性疼痛。癌癥疼痛大多呈持續(xù)性慢性疼痛，按時(shí)使用止痛藥維持適當(dāng)?shù)难帩舛?，將有效緩解大多?shù)癌癥疼痛病人的慢性疼痛。但不少癌癥疼痛患者在持續(xù)性慢性疼痛的同時(shí)，仍然可能出現(xiàn)頻繁發(fā)作的爆發(fā)性疼痛。爆發(fā)性疼痛頻繁發(fā)作用的主要原因：

　?、倌承┨弁床∽儽旧淼奶攸c(diǎn)，例如，約63%的骨轉(zhuǎn)移病人伴有與活動(dòng)有關(guān)爆發(fā)性疼痛；

　　②長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足，或是病情有所發(fā)展，需要調(diào)整增減止痛藥劑量；

　?、壑雇此幍寞熜ЬS持不到按時(shí)給藥的時(shí)間，這是長(zhǎng)效阿片類藥本身的弱點(diǎn)，稱為長(zhǎng)效止痛藥的末端劑量釋放問(wèn)題。例如有時(shí)芬太尼透皮貼劑作用不足72小時(shí)，嗎啡控釋片作用不足12小時(shí)?？刂票l(fā)性疼痛的要點(diǎn)：①記錄分析突發(fā)性疼痛發(fā)作原因；②增加長(zhǎng)效止痛藥的按時(shí)用藥劑量；③適當(dāng)縮短按時(shí)給藥間隔時(shí)間；

　　④備用短效阿片類止痛藥。對(duì)于可以預(yù)期的爆發(fā)性疼痛，選擇阿片類即釋劑提前預(yù)防性用藥，如活動(dòng)前30分鐘用藥。對(duì)于不可預(yù)期的爆發(fā)性疼痛，選擇脂溶性阿片類即釋劑。芬太尼“棒棒糖”透粘膜口腔含劑是理想的爆發(fā)性疼痛解救性用藥，用藥時(shí)含在舌下即可，藥物快速有效地透過(guò)舌下黏膜進(jìn)入全身血液循環(huán)，止痛作用起效5～10分鐘，類似嗎啡靜脈用藥的起效時(shí)間。藥物持續(xù)作用l-2小時(shí)，耐受性好，使用方便?？捎行в糜诓豢深A(yù)期的爆發(fā)性疼痛解救性用藥，其解救治療療效優(yōu)于嗎啡。

　　(三)神經(jīng)病理性疼痛治療

　　用于神經(jīng)病理性疼痛治療的藥物包括非阿片類、阿片類、輔助止痛藥。單用阿片藥治療理想重度神經(jīng)病理性疼痛的有效率并非十分理想。阿片類止痛藥與輔助類藥物聯(lián)合用藥，可以在兩類藥的劑量都較低的情況下提高療效。因此，個(gè)體化選擇輔助類藥物是治療難治性神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵技術(shù)。

　　治療神經(jīng)病理性疼痛輔助藥治療包括、抗驚厥劑、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等。三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)主要輔助用于緩解燒灼樣痛，抗驚厥劑類藥(加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平)主要輔助用于緩解電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛，糖皮質(zhì)激素主要輔助用于大腦脊髓水腫壓迫所致疼痛。由于任何一種輔助用藥都不能完全緩解神經(jīng)病理性疼痛，因此聯(lián)合用藥的選擇應(yīng)該根據(jù)藥物的作用機(jī)制。

　　(四)微創(chuàng)介入治療

　　植入式可編程嗎啡泵技術(shù)即在C形臂X線透視儀的引導(dǎo)下，經(jīng)腰椎間隙穿刺，將一特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后植入可編程嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵內(nèi)有儲(chǔ)藥器可儲(chǔ)存嗎啡藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)緩慢勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。由于嗎啡直接作用于脊髓和大腦的內(nèi)啡肽受體，所以微量的嗎啡即可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來(lái)的副作用。這對(duì)于藥物治療效果不佳的患者是一個(gè)良好的選擇。

　　我們控制癌痛的最終目標(biāo)是將疼痛控制在評(píng)分3 分以下,即不影響睡眠；對(duì)疼痛發(fā)作次數(shù)要控制到每天不超過(guò)3 次；每日給予解救藥的次數(shù)也最好不要超3 次――即3個(gè)“3”止痛原則。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)用最小的藥物副反應(yīng)、最低的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，獲得最高的生活質(zhì)量。