高甘油三酯血癥與冠心病

高甘油三酯血癥與冠心病的關(guān)系爭論了幾十年。主要因為：1)多因素分析時甘油三酯(tg)不一定是獨立危險因子。2)高膽固醇血癥主要由ldl清除障礙所致，而高甘油三酯血癥的原因復(fù)雜的多。富含甘油三酯的脂蛋白(trl)中，乳糜粒并不引起冠心病，而顆粒較小，含膽固醇較多的顆粒有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用。3)長期以來未認(rèn)識到高甘油三酯對ldl、hdl亞組分的影響及其與冠心病的關(guān)系。一、高甘油三酯血癥、脂質(zhì)交換與alp血漿中各脂蛋白之間不斷進(jìn)行脂質(zhì)交換。trl的甘油三酯轉(zhuǎn)移給富含膽固醇的ldl與hdl；后者的膽固醇轉(zhuǎn)移給trl。這是順濃度差的理化過程。在膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白(cetp)參與下，這種交換很活躍。高甘油三酯血癥時交換加劇。當(dāng)ldl、hdl中tg增加至一定程度，被肝脂酶水解。結(jié)果是ldl與hdl顆粒變小，密度增加，形成小密ldl及小hdl。hdl顆粒變小時，一部分apoa—i脫落，被腎降解，以致hdl的顆粒數(shù)減少，加上每分子hdl的膽固醇亦減少，表現(xiàn)為hdl-c降低。高甘油三酯血癥，小密ldl增加，hdl-c降低合稱致粥樣硬化脂蛋白（afherogenicliporoteinphenotypealp）或脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipidtriad）。alp是高度致粥樣硬化的脂質(zhì)紊亂。乳糜粒及vldl被lpl水解其tg后,轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊恿埩＜皏ldl殘粒，脂質(zhì)交換加劇時，生成的殘粒富含膽固醇脂，這種殘粒有很強(qiáng)的致粥樣硬化作用，與冠心病關(guān)系密切。二、alp與冠心病(一)高甘油三酯血癥與冠心病1．新的流行病學(xué)研究procam試驗：1998年assmann等作了亞組分析。4639名男性8年發(fā)生了258次事件。按hdl—c水平分為＞55、35—55、＜35三組，每組中按tg分為＜150mg／dl、150—199＞200三組。不論hdl—c水平高低，每一組中隨tg升高，事件發(fā)生率均上升?？梢妕g是獨立于hdl—c的危險因子。copenhagenmalestudy：對2906名男性隨訪8年。在同一hdl—c水平的亞組中，chd危險性均隨tg升高而增加。即使是高h(yuǎn)dl—c組也是如此。用各種冠心病危險因子校正后，空腹高甘油三酯仍是chd的強(qiáng)獨立預(yù)測因子。2．臨床觀察：目前尚無大規(guī)模臨床試驗報導(dǎo)helsinkiheartstudy：481名男性，無chd。用gemfibrzil治療。5年后tg下降35％、ldl—c僅下降10％，m1和chd死亡率下降34％。becaif試驗：81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治療，隨訪5年。治療組tg降低35％。ldl—c不明顯，冠狀造影進(jìn)展延緩，臨床事件明顯減少。3．實驗研究：以vldl與巨唑細(xì)胞溫育可使后者堆積tg及膽固醇脂而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞。巨噬細(xì)胞通過vidl受體或分泌lpl而攝取vldl的脂質(zhì)。動脈壁細(xì)胞還能氧化vldl，后者有更強(qiáng)的致粥樣硬化作用。papp在人的粥樣斑塊中分離出富含tg的apob脂蛋白。近年來發(fā)現(xiàn)vldl可以通過內(nèi)皮儲留于動脈壁中。（二）小密ldl與冠心病ldl包括許多大小、組成不同的顆粒，因而可分成許多亞組分。臨床上最常用的是分３種：小密ldl、大輕ldl及中間密度ldl。austin等用電脈法分析血漿ldl，圖形a以大輕、中間密度ldl為主，圖形b以小密ldl為主。心?；颊叽蠖酁閎型。以后陸續(xù)報導(dǎo)小密ldl水平高者，發(fā)生冠心病或心梗的危險性明顯增加。小密ldl升高者經(jīng)治療后降低的冠心病患者，冠脈造影比較，治療效果亦較好。小密ldl有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用。因而，判別冠心病以及其預(yù)后，小密ldl比總ldl更好。(三)hdl與冠心病hdl有抗動脈粥樣硬化作用，但其確切機(jī)制仍不明。hdl在膽固醇逆轉(zhuǎn)運過程中起關(guān)鍵作用。冠心病患者帶有hdl—c降低現(xiàn)象，但是膽固醇的逆轉(zhuǎn)運過程是否有所降低？障礙發(fā)生在哪一階段，至今未能證實。所以不少學(xué)者在探討hdl的其他作用。已指導(dǎo)有抗ldl氧化，延長pgi半壽期，保護(hù)內(nèi)皮等等。三、脂蛋白殘粒與冠心病高甘油三酶血癥通過脂質(zhì)交換，導(dǎo)致生成富含膽固醇脂的vldl殘粒。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)這種殘粒與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，是chd最好的預(yù)測指標(biāo)，與動脈粥樣硬化的發(fā)展及臨床事件的發(fā)生相關(guān)。近幾年倍受重視。從上述tg不僅是冠心病獨立危險因子，而且已不是tg升高的問題，而是alp或脂質(zhì)三聯(lián)癥的標(biāo)志，還有富含膽固醇酯的殘粒生成。加上高甘油三酯血癥常伴有凝血功能異常，它與冠心病的關(guān)系密切，引起冠心病的作用是多方面的，非常復(fù)雜。

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