導(dǎo)
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賁門(mén)失弛緩癥是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病,是由于食管下段神經(jīng)肌肉功能不良引起,以食管缺乏蠕動(dòng)和下食管括約?。↙ES)松弛不良為主要特征,在1674年由托馬斯威廉斯爵士首次提出了本病。其
賁門(mén)失弛緩癥是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病,是由于食管下段神經(jīng)肌肉功能不良引起,以食管缺乏蠕動(dòng)和下食管括約?。↙ES)松弛不良為主要特征,在1674年由托馬斯威廉斯爵士首次提出了本病。其病因不明,主要是與病毒感染、精神因素、神經(jīng)因素、遺傳等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、嘔吐、消瘦、胸痛等。輔助檢查,食管鋇餐檢查可見(jiàn)賁門(mén)鳥(niǎo)嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張,LES壓力測(cè)定顯示靜息壓力增高,吞咽引起的反射性L(fǎng)ES松弛失調(diào)、減弱或消失。臨床治療主要是針對(duì)LES,解除該部位的狹窄、緩解癥狀為目的。本病臨床并不多見(jiàn),但治療頗為棘手。 根據(jù)賁門(mén)失弛緩癥吞咽困難的臨床特征,沈舒文認(rèn)為當(dāng)屬于中醫(yī)“噎膈”“反胃”范疇,其病理特征以痰、氣、瘀、虛為主;主要病機(jī)在于胃失潤(rùn)降,痰氣郁結(jié)。病變初期以氣郁痰阻、潤(rùn)降失常,治療以行氣化痰、潤(rùn)降胃氣為主;久則胃陰虧虛,脾氣受損為本,痰氣凝結(jié)為標(biāo),治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、開(kāi)泄結(jié)滯、標(biāo)本兼治。治療始終貫穿潤(rùn)降胃氣,促進(jìn)胃的納谷進(jìn)食。 胃陰不足,潤(rùn)降失常案 靳某,男,13歲,陜西省咸陽(yáng)市某中學(xué)學(xué)生。 2011年8月15日以“間歇性吞咽困難2年,加重3月”為主訴就診?;颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)吞咽困難、反食,伴見(jiàn)胃脘泛酸,癥狀反復(fù)發(fā)作,遂在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢查,確診為“賁門(mén)失弛緩癥”。住院行球囊擴(kuò)張術(shù)治療后,咽食通暢后出院。出院3月來(lái),上癥逐漸加重,間歇性吞咽困難、下咽食物時(shí)需要飲水方才下咽,偶有泛酸、口苦,口干思飲,納差,消瘦明顯,舌淡紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。 中醫(yī)診斷:噎膈。 辨證:胃陰不足,潤(rùn)降失常。 治法:潤(rùn)降胃氣,化痰降逆。 方藥:生曬參10克(另煎),麥冬10克,北沙參15克,石斛12克,半夏10克,旋覆花10克(包煎),蘇梗8克,枳殼15克,沉香4克(后下),香櫞皮12克,刺猬皮15克,陳皮10克,炙甘草3克。6劑,水煎服,日1劑,分早晚2次口服。 二診(2011年8月22日):自訴癥狀明顯緩解,原來(lái)每次吃飯需飲水下咽食物,現(xiàn)已經(jīng)好轉(zhuǎn),食納較前明顯改善。唯吞咽食物較慢,伴見(jiàn)口苦、口干思飲,舌淡紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。治療有效,守法調(diào)藥:生曬參10克(另煎),麥冬10克,石斛12克,玉竹10克,半夏10克,瓜蔞12克,蘇梗12克,佛手10克,旋覆花10克(包煎),枳殼15克,香櫞皮12克,白豆蔻5克(后下),陳皮10克。12劑,水煎服,前6劑分早晚2次服,后6劑隔日服。 三診(2011年9月6日):自訴咽食困難基本消失,食量增加,口稍干,舌紅,苔薄黃,脈沉細(xì)弦。治療有效,守方調(diào)藥,上方去白豆蔻,加沉香4克(后下)。2月后見(jiàn)其母,得知患者進(jìn)食正常,體重增加,未再?gòu)?fù)發(fā)。 肝郁痰結(jié),胃失潤(rùn)降案 劉某,男,52歲,陜西省咸陽(yáng)市孔家寨人。 2013年6月16日初診,患者以“間斷性咽食困難1年”為主訴前來(lái)就診?;颊?年前由于“生氣”后逐漸出現(xiàn)飲食下咽困難,時(shí)輕時(shí)重,近2個(gè)月咽食需要站立仰頭,進(jìn)食需要水沖才可下咽。在西安等醫(yī)院住院檢查,診斷為“賁門(mén)失弛緩癥”,行球囊擴(kuò)張術(shù)以及服用西藥治療,癥狀無(wú)明顯改善?,F(xiàn)癥:咽食困難,進(jìn)食時(shí)仍需站立仰頭,水沖食物,咽部有異物感,胃脘脹滿(mǎn),呃逆,睡眠時(shí)偶有食物反流,困倦乏力,口干咽燥,大便先干后稀,失眠多夢(mèng),情緒低落,舌紅,苔薄黃,脈沉細(xì)弦。 中醫(yī)診斷:噎膈。 辨證:肝郁痰結(jié),胃失潤(rùn)降。 治法:疏肝化痰,潤(rùn)降胃氣。 方藥:柴胡10克,玫瑰花10克,黃芪30克,生曬參10克(另煎),白術(shù)15克,升麻6克,半夏10克,旋覆花10克(包煎),威靈仙10克,川貝母5克(沖服),麥冬10克,沉香4克(后下),代赭石30克(先煎)。12劑,水煎服,日1劑,分早晚2次口服。 二診(2013年7月1日):咽食好轉(zhuǎn),進(jìn)食時(shí)不用站立仰頭,吃饅頭時(shí)需要用水沖,面條可下咽,氣下行感減輕,但是進(jìn)食較慢,偶有胃內(nèi)容物反流,口咽干燥,欲饑不食,舌紅,苔薄白,脈沉細(xì)弦緩,守法治療,調(diào)整方藥:上方去柴胡、黃芪、升麻;加玉竹15克,白蒺藜12克,硇砂2克(研末沖服),炙甘草5克。12劑,水煎服,日1劑,分早晚2次口服。 三診(2013年7月15日):咽食困難明顯好轉(zhuǎn),但進(jìn)食緩慢,進(jìn)食快時(shí)有噎塞感,氣下行感消失,偶有食物反流于口,旋即又下咽。精神好轉(zhuǎn),大便正常,少寐,舌紅,苔白厚,脈沉細(xì)弦緩。證屬胃陰不足,痰氣交阻。調(diào)整方藥:太子參15克,黃精15克,麥冬10克,玉竹15克,郁金12克,枳殼15克,佛手15克,旋覆花10克(包煎),半夏10克,海藻20克,威靈仙20克,蘇葉10克,瓜蔞12克,沉香4克(后下)。12劑,水煎服,日1劑,分早晚2次口服。 四診(2013年7月29日):進(jìn)食下咽困難基本消失,口干咽燥消失,反流消失,少寐多夢(mèng),舌紅,苔薄白,脈沉細(xì)緩。之后用二診方先后服用12劑,咽食困難消失。 按“胃主納谷,以潤(rùn)為降”,根據(jù)本病主要臨床表現(xiàn),其病機(jī)特征為“胃失潤(rùn)降,納谷受阻”,故而將潤(rùn)降胃氣、促進(jìn)納谷作為基本治法貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中;有不少患者咽部有異物感,斯為痰氣結(jié)滯,影響到胃之納谷,治當(dāng)兼化痰降氣,如上述驗(yàn)案。本病日久不愈,食少、消瘦,必有脾氣虛弱。胃主納降有賴(lài)于脾氣升運(yùn),欲降胃進(jìn)谷,先升運(yùn)脾氣,故驗(yàn)案中又常配伍黃芪、白術(shù)、升麻等補(bǔ)升中氣的藥物,降胃和升脾同用,調(diào)理中樞。 賁門(mén)失弛緩癥和食管癌都屬于中醫(yī)“噎膈”的范疇,治療方面同中有異,具體而言,兩者都有氣陰不足,潤(rùn)降失常,邪氣結(jié)滯;但是食管癌之邪為痰濕毒瘀結(jié)成癌瘤,治療過(guò)程中當(dāng)補(bǔ)虛扶正,破毒瘀之實(shí)結(jié);賁門(mén)失弛緩癥的邪結(jié)多以無(wú)形之痰與氣結(jié)滯,潤(rùn)降失常為主,治療以化痰行氣、潤(rùn)降胃氣即可。治療具體藥物方面,痰氣結(jié)滯可用威靈仙消痰開(kāi)郁,如《唐瑤經(jīng)驗(yàn)方》治療噎膈氣方就使用威靈仙;硇砂善治噎隔反胃,如《醫(yī)方類(lèi)聚》古方加味平胃散就使用此兩味藥物治療噎膈反胃。
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