陰不足潤(rùn)降失常案

賁門(mén)失弛緩癥是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，是由于食管下段神經(jīng)肌肉功能不良引起，以食管缺乏蠕動(dòng)和下食管括約?。↙ES）松弛不良為主要特征，在1674年由托馬斯威廉斯爵士首次提出了本病。其病因不明，主要是與病毒感染、精神因素、神經(jīng)因素、遺傳等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、嘔吐、消瘦、胸痛等。輔助檢查，食管鋇餐檢查可見(jiàn)賁門(mén)鳥(niǎo)嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張，LES壓力測(cè)定顯示靜息壓力增高，吞咽引起的反射性L(fǎng)ES松弛失調(diào)、減弱或消失。臨床治療主要是針對(duì)LES，解除該部位的狹窄、緩解癥狀為目的。本病臨床并不多見(jiàn)，但治療頗為棘手。 根據(jù)賁門(mén)失弛緩癥吞咽困難的臨床特征，沈舒文認(rèn)為當(dāng)屬于中醫(yī)“噎膈”“反胃”范疇，其病理特征以痰、氣、瘀、虛為主；主要病機(jī)在于胃失潤(rùn)降，痰氣郁結(jié)。病變初期以氣郁痰阻、潤(rùn)降失常，治療以行氣化痰、潤(rùn)降胃氣為主；久則胃陰虧虛，脾氣受損為本，痰氣凝結(jié)為標(biāo)，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、開(kāi)泄結(jié)滯、標(biāo)本兼治。治療始終貫穿潤(rùn)降胃氣，促進(jìn)胃的納谷進(jìn)食。 胃陰不足，潤(rùn)降失常案 靳某，男，13歲，陜西省咸陽(yáng)市某中學(xué)學(xué)生。 2011年8月15日以“間歇性吞咽困難2年，加重3月”為主訴就診?；颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)吞咽困難、反食，伴見(jiàn)胃脘泛酸，癥狀反復(fù)發(fā)作，遂在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢查，確診為“賁門(mén)失弛緩癥”。住院行球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，咽食通暢后出院。出院3月來(lái)，上癥逐漸加重，間歇性吞咽困難、下咽食物時(shí)需要飲水方才下咽，偶有泛酸、口苦，口干思飲，納差，消瘦明顯，舌淡紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。 中醫(yī)診斷：噎膈。 辨證：胃陰不足，潤(rùn)降失常。 治法：潤(rùn)降胃氣，化痰降逆。 方藥：生曬參10克（另煎），麥冬10克，北沙參15克，石斛12克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），蘇梗8克，枳殼15克，沉香4克(后下)，香櫞皮12克，刺猬皮15克，陳皮10克，炙甘草3克。6劑，水煎服，日1劑，分早晚2次口服。 二診（2011年8月22日）：自訴癥狀明顯緩解，原來(lái)每次吃飯需飲水下咽食物，現(xiàn)已經(jīng)好轉(zhuǎn)，食納較前明顯改善。唯吞咽食物較慢，伴見(jiàn)口苦、口干思飲，舌淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治療有效，守法調(diào)藥：生曬參10克（另煎），麥冬10克，石斛12克，玉竹10克，半夏10克，瓜蔞12克，蘇梗12克，佛手10克，旋覆花10克（包煎），枳殼15克，香櫞皮12克，白豆蔻5克(后下)，陳皮10克。12劑，水煎服，前6劑分早晚2次服，后6劑隔日服。 三診（2011年9月6日）：自訴咽食困難基本消失，食量增加，口稍干，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。治療有效，守方調(diào)藥，上方去白豆蔻，加沉香4克(后下)。2月后見(jiàn)其母，得知患者進(jìn)食正常，體重增加，未再?gòu)?fù)發(fā)。 肝郁痰結(jié)，胃失潤(rùn)降案 劉某，男，52歲，陜西省咸陽(yáng)市孔家寨人。 2013年6月16日初診，患者以“間斷性咽食困難1年”為主訴前來(lái)就診?；颊?年前由于“生氣”后逐漸出現(xiàn)飲食下咽困難，時(shí)輕時(shí)重，近2個(gè)月咽食需要站立仰頭，進(jìn)食需要水沖才可下咽。在西安等醫(yī)院住院檢查，診斷為“賁門(mén)失弛緩癥”，行球囊擴(kuò)張術(shù)以及服用西藥治療，癥狀無(wú)明顯改善?，F(xiàn)癥：咽食困難，進(jìn)食時(shí)仍需站立仰頭，水沖食物，咽部有異物感，胃脘脹滿(mǎn)，呃逆，睡眠時(shí)偶有食物反流，困倦乏力，口干咽燥，大便先干后稀，失眠多夢(mèng)，情緒低落，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。 中醫(yī)診斷：噎膈。 辨證：肝郁痰結(jié)，胃失潤(rùn)降。 治法：疏肝化痰，潤(rùn)降胃氣。 方藥：柴胡10克，玫瑰花10克，黃芪30克，生曬參10克（另煎），白術(shù)15克，升麻6克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），威靈仙10克，川貝母5克（沖服），麥冬10克，沉香4克(后下)，代赭石30克（先煎）。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次口服。 二診（2013年7月1日）：咽食好轉(zhuǎn)，進(jìn)食時(shí)不用站立仰頭，吃饅頭時(shí)需要用水沖，面條可下咽，氣下行感減輕，但是進(jìn)食較慢，偶有胃內(nèi)容物反流，口咽干燥，欲饑不食，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦緩，守法治療，調(diào)整方藥：上方去柴胡、黃芪、升麻；加玉竹15克，白蒺藜12克，硇砂2克（研末沖服），炙甘草5克。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次口服。 三診（2013年7月15日）：咽食困難明顯好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食緩慢，進(jìn)食快時(shí)有噎塞感，氣下行感消失，偶有食物反流于口，旋即又下咽。精神好轉(zhuǎn)，大便正常，少寐，舌紅，苔白厚，脈沉細(xì)弦緩。證屬胃陰不足，痰氣交阻。調(diào)整方藥：太子參15克，黃精15克，麥冬10克，玉竹15克，郁金12克，枳殼15克，佛手15克，旋覆花10克（包煎），半夏10克，海藻20克，威靈仙20克，蘇葉10克，瓜蔞12克，沉香4克（后下）。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次口服。 四診（2013年7月29日）：進(jìn)食下咽困難基本消失，口干咽燥消失，反流消失，少寐多夢(mèng)，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)緩。之后用二診方先后服用12劑，咽食困難消失。 按“胃主納谷，以潤(rùn)為降”，根據(jù)本病主要臨床表現(xiàn)，其病機(jī)特征為“胃失潤(rùn)降，納谷受阻”，故而將潤(rùn)降胃氣、促進(jìn)納谷作為基本治法貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中；有不少患者咽部有異物感，斯為痰氣結(jié)滯，影響到胃之納谷，治當(dāng)兼化痰降氣，如上述驗(yàn)案。本病日久不愈，食少、消瘦，必有脾氣虛弱。胃主納降有賴(lài)于脾氣升運(yùn)，欲降胃進(jìn)谷，先升運(yùn)脾氣，故驗(yàn)案中又常配伍黃芪、白術(shù)、升麻等補(bǔ)升中氣的藥物，降胃和升脾同用，調(diào)理中樞。 賁門(mén)失弛緩癥和食管癌都屬于中醫(yī)“噎膈”的范疇，治療方面同中有異，具體而言，兩者都有氣陰不足，潤(rùn)降失常，邪氣結(jié)滯；但是食管癌之邪為痰濕毒瘀結(jié)成癌瘤，治療過(guò)程中當(dāng)補(bǔ)虛扶正，破毒瘀之實(shí)結(jié)；賁門(mén)失弛緩癥的邪結(jié)多以無(wú)形之痰與氣結(jié)滯，潤(rùn)降失常為主，治療以化痰行氣、潤(rùn)降胃氣即可。治療具體藥物方面，痰氣結(jié)滯可用威靈仙消痰開(kāi)郁，如《唐瑤經(jīng)驗(yàn)方》治療噎膈氣方就使用威靈仙；硇砂善治噎隔反胃，如《醫(yī)方類(lèi)聚》古方加味平胃散就使用此兩味藥物治療噎膈反胃。

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