摘錄治療腸系膜淋巴結(jié)核驗(yàn)案一則

經(jīng)方善治急癥，倘若方證相應(yīng)，效如桴鼓。近日學(xué)習(xí)胡希恕先生醫(yī)案，體悟頗多?，F(xiàn)摘錄胡希恕治療腸系膜淋巴結(jié)核驗(yàn)案一則，試作解析。

治療經(jīng)過(guò)

蔡某，男，48歲。1964年11月23日初診。

患者1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核。經(jīng)治療后長(zhǎng)期發(fā)作腹痛、不規(guī)則發(fā)熱，檢查血沉快，時(shí)自汗盜汗，腸鳴矢氣。今腹痛復(fù)發(fā)，已持續(xù)14日未已，在河北省保定市曾服中藥10余劑不效，而來(lái)京求治?，F(xiàn)癥見(jiàn)午后高燒40℃，自汗、盜汗甚，腹痛劇甚，胃脘亦痛，時(shí)欲嘔，苔白膩，脈沉弦緊。

胡希恕先生辨證此為太陽(yáng)太陰合病證，先以溫中化飲急治其里，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯。

處方：川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大棗三枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。3劑，水煎服。

二診：服上藥腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風(fēng)明顯，脈數(shù)而虛。仍屬太陽(yáng)太陰合病，此為黃芪建中湯證。

處方：生黃芪10克，桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大棗3枚，炙甘草6克，飴糖50克。3劑，水煎服。

三診：藥后熱漸退，汗出已減，繼服3劑。

四診：熱平身涼和，但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

分析與體會(huì)

本案初診，因見(jiàn)不規(guī)則發(fā)熱、自汗、盜汗，又見(jiàn)胃腹痛劇甚、時(shí)欲嘔、苔白膩、脈沉弦緊，此為典型的太陽(yáng)太陰合病，且為太陰急重證，表里同病，若屬太陽(yáng)太陰合病，急則先救其里，故雖有表證，當(dāng)先治太陰。

繼辨方證，根據(jù)寒飲上迫、腹痛嘔吐，可予附子粳米湯為宜。附子粳米湯見(jiàn)于《金匱要略·腹痛寒疝宿食病》第10條：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”本方證病機(jī)為寒飲自下而上迫，方中以附子溫中驅(qū)寒，半夏逐飲止嘔，粳米、大棗、甘草安中緩急止痛，故治里有寒飲、嘔吐、胸脅逆滿而腹中痛甚者。本案寒飲上沖，腹痛、嘔吐，此方為宜。加生姜合為小半夏湯，加強(qiáng)溫中止嘔之功。加茯苓淡滲利水，增強(qiáng)化飲之力。

二診腹痛減，胃痛、高燒如故，仍汗多，且惡風(fēng)明顯，脈數(shù)而虛。六經(jīng)仍屬太陽(yáng)太陰合病，此為里證已緩而表證明顯。表虛不固，此黃芪證，故治以溫中固表之法，予黃芪建中湯。此則根據(jù)太陽(yáng)太陰合病，緩則表里同治之法也。方用黃芪固表，以發(fā)汗止汗；小建中湯溫里建中。表里同治。

三診如前，四診熱平身涼和，為表證已解；腹痛腸鳴，里飲仍在，故溫中化飲，治在太陰。此時(shí)病情單純，獨(dú)在太陰，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯愈。

此例雖病程較長(zhǎng)，發(fā)病危急、險(xiǎn)重，卻因方證對(duì)應(yīng)，辨證準(zhǔn)確，12劑治愈。這里要說(shuō)明的是，高燒卻用熱藥，這里體現(xiàn)了經(jīng)方醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，因此，劉渡舟教授在評(píng)價(jià)胡希恕先生的學(xué)術(shù)特點(diǎn)時(shí)謂：“此得力于仲景之學(xué)也！”

附子粳米湯本為救急、救命之良好的方劑，但后世醫(yī)師卻畏于附子、半夏同伍為“十八反”之配伍禁忌，鮮有應(yīng)用。仲師教導(dǎo)，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，此乃辨證論治之守則，揭示了臨床愈病之理即方證相應(yīng)。

仲景書(shū)未記載十八反、十九畏，而且多有應(yīng)用，經(jīng)方中僅僅明確涉及十八反的方劑即有附子粳米湯、甘遂半夏湯、赤丸，如果再考慮到合方，則其不可勝數(shù)，臨床多獲良效。近年來(lái)，不斷有學(xué)者報(bào)道，在臨床實(shí)踐中，部分“相反”“相畏”藥物使用有相反相成的作用，而并未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。亦有學(xué)者于實(shí)驗(yàn)室研究，亦未看到相反或不良反應(yīng)。歷代醫(yī)家成功地將相反藥物應(yīng)用于臨床者亦不乏其例。如甘遂半夏湯中甘草反甘遂；雞鳴紫蘇散中人參與藜蘆同用；散腫潰堅(jiān)湯、海藻玉壺湯均合用甘草與海藻。倘若真正按照“先辨六經(jīng)，繼辨方證”的準(zhǔn)則來(lái)辨析疾病，則不必過(guò)于糾結(jié)這些所謂的“相反”“相畏”。馮世綸教授早年曾以黨參五靈脂合劑治療32例慢支患者，取得良好療效，觀察2個(gè)多月，未見(jiàn)不良反應(yīng)，對(duì)慢支癥狀明顯改善，有效率93.75%，血液流變指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；近期又以茯苓飲加半夏合桂枝甘草龍骨牡蠣湯合四逆湯治療太陰太陽(yáng)陽(yáng)明合病之目干、胃脘脹、四逆之案等等，療效甚好。但此非有意應(yīng)用相反之藥，唯因辨證所選，病情所需，遵仲景之訓(xùn)“有是證，用是方；有是證，用是藥”。

筆者認(rèn)為，十八反、十九畏的產(chǎn)生和科學(xué)性屢遭質(zhì)疑和批判，存費(fèi)之爭(zhēng)不可避免，正確的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵，如能繼承仲景學(xué)術(shù)，同時(shí)通過(guò)臨床實(shí)踐，自能決定其取舍。

（責(zé)任編輯：zxwq）