股骨頭壞死病理

　　人體在任何部位都可能發(fā)生僅就缺血性壞死已經(jīng)發(fā)現(xiàn)40余處，而發(fā)生率最高，這主要由生物力學(xué)和解剖學(xué)方面的特點(diǎn)來決定的。因股骨頭為終末血管呈扇狀20--25支，在頭頸交界形成動(dòng)、靜脈環(huán)，其來源于旋股內(nèi)外動(dòng)脈?！　。?）負(fù)重大。髖關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，支撐著整個(gè)軀干的重量，頭與臼之間壓力必然增大，長期保持著這種較大的壓力，不但容易造成結(jié)構(gòu)上的損傷，而且影響局部的血液環(huán)。

　?。?）剪力在。髖關(guān)節(jié)不同于其它負(fù)重關(guān)節(jié)那樣兩骨端關(guān)節(jié)力線垂直，股骨干與股骨頭頸之間形成132度的角，軀干的重力是由髖臼通過股骨頭，頸移行至股骨干，力線不垂直，就形成了剪力。因此，頭頸所承受的生理壓力要比其它關(guān)節(jié)大得多。

　?。?）活動(dòng)范圍大。髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍僅次于肩關(guān)節(jié)，伸展、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等。能完成各軸向運(yùn)動(dòng)，損傷的機(jī)會(huì)也較多。

　?。?）血供少。股骨頭的血供主要依靠囊外動(dòng)脈環(huán)發(fā)出的外側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)支持帶動(dòng)脈，血管的吻合支量少且薄弱，當(dāng)一支血管被阻斷而另一支不能及時(shí)代償時(shí)，即會(huì)造成股骨頭的供血障礙。

　　引起股骨頭缺血性壞死的因素很多，大約有四十余種，歸納起來有創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷類有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭？滑脫、髖臼骨折和粗隆間骨折。非創(chuàng)傷類有激素治療、酒精中毒、減壓病、血紅蛋白、高雪氏病、放射治療、胰腺、高尿酸血癥、動(dòng)脈硬化、鐮狀細(xì)胞病、結(jié)締組織、脂蛋白異常、柯興氏病、骨發(fā)育不良、靜脈源性疾患、鐵中毒糖尿病、支氣管哮喘病、粘多糖代謝病、骨質(zhì)疏松、骨軟化、高空病、妊娠、白血病、血友病等。

　　股骨頭缺血性壞死的發(fā)生機(jī)理，經(jīng)100余年來研究，國內(nèi)外學(xué)者一致公認(rèn)：股骨頭缺血是造成壞死的主要發(fā)病機(jī)理。但其可能是發(fā)生于動(dòng)脈的供血，可以是靜脈的回流不好，或由于骨內(nèi)壓的增高導(dǎo)致缺血而產(chǎn)生壞死。它又可以分為：

　?。?）骨外因素：外傷所致的股骨頭血管斷裂、受壓、脈管炎、動(dòng)脈硬化所致的血管阻塞、雷諾氏病、減壓病和交感神經(jīng)反射性所致的血管痙攣都可直接或間接導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

　?。?）骨內(nèi)因素：血紅蛋白病的異常紅細(xì)胞，減壓病的氮?dú)馑ㄗ?，酒精中毒以及胰腺所產(chǎn)生的脂肪栓子均可阻塞骨內(nèi)微血管，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。另外，高雪氏病的異常紅細(xì)胞堆積，轉(zhuǎn)移的腫瘤，激素所致的肥大脂肪細(xì)胞造成的骨髓內(nèi)容物體積增大，可致骨髓腔內(nèi)壓增高，壓迫骨內(nèi)微血管或骨內(nèi)血管本身的病變或痙攣，以致供血受阻。

　　骨內(nèi)、外的各種致病素均可使骨髓內(nèi)壓增高，升高的骨內(nèi)壓又增大了血流的阻力，從而進(jìn)一步導(dǎo)致缺血、細(xì)胞變性壞死、水腫等。組織的水腫使已增高的骨內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成一系列的惡性循環(huán)，尤其是患肢繼續(xù)負(fù)重，增加缺血的股骨頭壓力，會(huì)加快骨的壞死并導(dǎo)致骨小梁的斷裂，股骨頭的塌陷。

　　對非創(chuàng)傷性的發(fā)病機(jī)理，國外的研究比國內(nèi)深入，發(fā)展到了細(xì)胞分子水平，但尚未有肯定性結(jié)論。治療上國外對早期患者主要采用減壓術(shù)，對部分壞死的II期及III期輕度塌陷者，采用截骨術(shù)或帶血管的骨移植術(shù)等。對晚期患者普遍認(rèn)為唯有采用全髖置換術(shù)，但以上這些方法的遠(yuǎn)期效果都不夠理想。至今仍認(rèn)為是未解決的難題。

　　國內(nèi)近20年來在保留股骨頭的治療方面有較快的進(jìn)展。西醫(yī)在顯微外科的基礎(chǔ)上發(fā)展了帶血管的髂骨塊、帶血管的腓骨、帶血管的骨膜、帶血管的大轉(zhuǎn)子骨瓣、肌骨瓣等，都有一定的利弊，我們在此基礎(chǔ)上作術(shù)式改進(jìn)，應(yīng)用骨瓣的同時(shí)植入多條血管束，大大提高了近期療效及保持遠(yuǎn)期效果。術(shù)式主要應(yīng)用于早中期，對晚期的療效尚需深入研究。