一、應(yīng)用解剖
腰骶部神經(jīng)穿出椎間孔后即分為前支、后支和脊膜支。后支又分出內(nèi)側(cè)支繞關(guān)節(jié)突各，行于關(guān)節(jié)突和副突間的骨纖維管內(nèi)，并發(fā)出細(xì)支分布到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鄰近的肌肉。上三對(duì)腰神經(jīng)的外側(cè)支斜行向外下方，除發(fā)出肌支分布到附近的諸肌肉內(nèi)，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過(guò)髂嵴的后部，至臀部稱為臀上皮神經(jīng)。下三對(duì)腰神經(jīng)還發(fā)出細(xì)小分支到達(dá)骶部皮膚。
腰骶部神經(jīng)的前支首先形成腰骶神經(jīng)叢，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相應(yīng)部位。腰叢是由第1、2、3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的部分纖維組成。第1腰神經(jīng)有時(shí)還接受耒自第12腰神經(jīng)前支的部分纖維。腰叢的神經(jīng)根穿出椎間孔后，位于腰椎橫突前方，腰大肌后方，其部分分支進(jìn)入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經(jīng)和第1、2、3骶神經(jīng)的前支組成。出椎間孔后，位于骨盆后壁，其后面緊貼梨狀肌。第4腰神經(jīng)前支的下部和第5腰神經(jīng)前支在進(jìn)入骶叢前先合并成腰骶神經(jīng)干。骶叢的主要終末支為坐骨神經(jīng)。
二、操作方法
1、穿剌點(diǎn)定位
選擇穿刺點(diǎn)時(shí), 先確認(rèn)有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時(shí)先找到腰4～5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個(gè)棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)(即腰及下肢疼痛側(cè))旁開(kāi)2～2.5厘米，即為穿刺點(diǎn)。旁開(kāi)的距離可有個(gè)體差異，筆者測(cè)定并經(jīng)X光驗(yàn)證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。
2、進(jìn)針?lè)椒?/strong>
患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點(diǎn)略向內(nèi)斜(即向棘突方向)10～15度進(jìn)針，進(jìn)針約4厘米時(shí)觸及關(guān)節(jié)突(筆者測(cè)定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米)，退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進(jìn)針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣(筆者測(cè)定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米)，將針后退厘米，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(正對(duì)椎間孔)，回吸無(wú)血液或腦脊液流出，可注入試驗(yàn)量局麻藥，如無(wú)藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進(jìn)行其它治療。
有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開(kāi)3~5厘米處進(jìn)針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可阻滯神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動(dòng)脈、靜脈的機(jī)會(huì)明顯增加，初學(xué)者不宜采用。進(jìn)針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時(shí)，針尖容易進(jìn)入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。
三、阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)
向椎間孔處穿刺時(shí)，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標(biāo)志。由于采用垂直穿刺，針尖不會(huì)觸及神經(jīng)根，不會(huì)產(chǎn)生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經(jīng)分布區(qū)傳導(dǎo)的感覺(jué)，停止推藥后，該感覺(jué)消失。試驗(yàn)性注射1~2%利多卡因3~5毫升后數(shù)分鐘后，相應(yīng)的阻滯區(qū)內(nèi)淺感覺(jué)減弱或消失應(yīng)視為阻滯成功的標(biāo)志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認(rèn)阻滯的效果。
四、阻滯后生理變化
在椎間孔處注射局麻藥后，阻滯區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺(jué)、溫覺(jué)及痛覺(jué)減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗(yàn)的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕。。由于藥液阻滯了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時(shí)造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時(shí)注入局麻藥可阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。
五、臨床應(yīng)用
1、治療腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出一可引發(fā)椎管內(nèi)非菌性神經(jīng)根炎，亦被稱為椎間盤源性神經(jīng)根炎。炎癥區(qū)域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側(cè)隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關(guān)節(jié)。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮(zhèn)痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關(guān)節(jié)處外，一部分藥液進(jìn)入硬膜外腔，直接到達(dá)炎性病灶區(qū)域，從而消除炎癥及疼痛。一般一次注射的藥液應(yīng)在15～20 毫升，注藥速度可適當(dāng)加快，使藥液借助壓力進(jìn)入椎管內(nèi)。
常用的藥液內(nèi)含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克強(qiáng)地松龍以及其它需用的輔助用藥。也可用康寧克痛、得寶松、利美達(dá)松等新型激素制劑。對(duì)下肢麻木感較重的患者，可加用250毫克胞二磷膽堿。對(duì)于合并糖尿病、高血壓或消化性潰瘍的患者，不宜用激素制劑，可改用非甾體抗炎藥注射劑，或用脈絡(luò)寧注射液替代激素。一般的患者可每間隔6~7天注射一次，多經(jīng)過(guò)4~6次治療痊愈。治療無(wú)效者可考慮行膠原酶溶解術(shù)或外科手術(shù)治療。
2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥
在腰椎間孔處注射膠原酶可達(dá)到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術(shù)，適用于突擊型患者。在X光透視下操作更準(zhǔn)確。穿剌成功后，先注射造影劑，觀察造影劑擴(kuò)散范圍，排除誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗(yàn)性阻滯，無(wú)異常反應(yīng)后，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥后保持患側(cè)臥位8~12小時(shí)。治療后病人需臥床數(shù)日，并對(duì)癥治療。
部分患者在注射后出現(xiàn)腰痛，可給予對(duì)應(yīng)外理。有的患者治療后數(shù)日內(nèi)出體溫升高，多為一過(guò)性，不需特殊處理。盤外溶解術(shù)的并發(fā)癥明顯低于盤內(nèi)溶解，國(guó)內(nèi)有的單位在盤外注射膠原酶時(shí)，發(fā)生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網(wǎng)膜下腔所致。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥主要有繼發(fā)性腰椎間隙狹窄，腰椎間關(guān)節(jié)卡壓，繼發(fā)腰痛。嚴(yán)重者可發(fā)生椎間關(guān)節(jié)骨折。
3、注射神經(jīng)破壞藥治療癌痛
在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經(jīng)變性的藥物，可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)阻滯疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，適用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來(lái)的神經(jīng)多為混合神經(jīng)，阻滯后引起下肢運(yùn)動(dòng)障礙，需選擇適應(yīng)癥。在腰椎間孔阻滯主要用于治療腰椎骨轉(zhuǎn)移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時(shí)，多已同時(shí)存在因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累的下肢運(yùn)動(dòng)障礙。
4、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛
對(duì)于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液?？蛇x用0.5%～1%利多卡因+強(qiáng)地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經(jīng)破壞術(shù)。藥物可選用無(wú)水乙醇、酚甘油。對(duì)頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進(jìn)展，常合并有反射性交感神經(jīng)萎縮癥，應(yīng)同時(shí)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)。治療應(yīng)在X光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。治療前應(yīng)充分向家屬及病人交待可能達(dá)到的療效及可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥。
5、局部麻醉
在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側(cè)臀部或下肢小手術(shù)、骨折整復(fù)、植皮取皮、清洗縫合創(chuàng)口時(shí)麻醉。方法簡(jiǎn)便。優(yōu)其是在野外急救現(xiàn)場(chǎng)、放射科、病房?jī)?nèi)因無(wú)茵條件差難使用硬膜外阻滯時(shí)，可以靈活快速完成麻醉。
六、禁忌癥
1、原發(fā)病診斷不明確的腰腿痛患者不應(yīng)輕率應(yīng)用椎間孔阻滯，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴(kuò)散。
2、精神心理狀態(tài)明顯異常者及不合作者。
3、凝血功能異常者。
4、穿刺部位有感染者。
5、低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會(huì)阻滯交感神經(jīng)纖維，降低血壓。
七、主要并發(fā)癥及防治
在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于棘突間硬膜外腔穿刺和過(guò)去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關(guān)節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會(huì)觸及神經(jīng)根、血管，也不會(huì)誤入蛛網(wǎng)膜下腔。
初學(xué)者因不熟練，針尖過(guò)度上斜或下斜可刺到上或下一神經(jīng)根，或刺中出入椎間孔的動(dòng)、靜脈，發(fā)生藥物誤入血管的并發(fā)癥。這在應(yīng)用膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物時(shí)要特別注意。乙醇誤注入腰動(dòng)脈會(huì)引起截癱。針尖刺入包繞神經(jīng)根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經(jīng)破壞性藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，應(yīng)用此類藥物時(shí),在X光引導(dǎo)下穿刺造影確認(rèn)后再注藥較安全，且療效較好。
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