經腰椎間孔注藥治痛術
一、應用解剖
腰骶部神經穿出椎間孔后即分為前支、后支和脊膜支。后支又分出內側支繞關節(jié)突各，行于關節(jié)突和副突間的骨纖維管內，并發(fā)出細支分布到關節(jié)突關節(jié)和鄰近的肌肉。上三對腰神經的外側支斜行向外下方，除發(fā)出肌支分布到附近的諸肌肉內，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過髂嵴的后部，至臀部稱為臀上皮神經。下三對腰神經還發(fā)出細小分支到達骶部皮膚。
腰骶部神經的前支首先形成腰骶神經叢，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相應部位。腰叢是由第1、2、3腰神經前支和第4腰神經前支的部分纖維組成。第1腰神經有時還接受耒自第12腰神經前支的部分纖維。腰叢的神經根穿出椎間孔后，位于腰椎橫突前方，腰大肌后方，其部分分支進入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經和第1、2、3骶神經的前支組成。出椎間孔后，位于骨盆后壁，其后面緊貼梨狀肌。第4腰神經前支的下部和第5腰神經前支在進入骶叢前先合并成腰骶神經干。骶叢的主要終末支為坐骨神經。
二、操作方法
1、穿剌點定位
選擇穿刺點時， 先確認有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側（即腰及下肢疼痛側）旁開2～2.5厘米，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經X光驗證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。
2、進針方法
患者取側臥位，患側在上，令其雙髖膝屈曲。皮膚常規(guī)消毒后，在穿刺點略向內斜（即向棘突方向）10～15度進針，進針約4厘米時觸及關節(jié)突（筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米），退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體后緣（筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米），將針后退厘米，針尖斜面轉向內側（正對椎間孔），回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。
有的醫(yī)生喜歡在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向內斜，雖然同樣可阻滯神經根。但刺中神經根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學者不宜采用。進針的角度向內側傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網膜下腔，應預注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。
三、阻滯成功的標準
向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體后緣是穿刺到位的標志。由于采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經根，不會產生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經分布區(qū)傳導的感覺，停止推藥后，該感覺消失。試驗性注射1~2%利多卡因3~5毫升后數(shù)分鐘后，相應的阻滯區(qū)內淺感覺減弱或消失應視為阻滯成功的標志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認阻滯的效果。
四、阻滯后生理變化
在椎間孔處注射局麻藥后，阻滯區(qū)可出現(xiàn)皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗的角度變大，誘發(fā)的牽涉痛減輕……由于藥液阻滯了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發(fā)現(xiàn)，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可阻滯腰交感神經節(jié)，病入出現(xiàn)明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。{page}
五、臨床應用
1、治療腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出一可引發(fā)椎管內非菌性神經根炎，亦被稱為椎間盤源性神經根炎。炎癥區(qū)域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關節(jié)。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮(zhèn)痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關節(jié)處外，一部分藥液進入硬膜外腔，直接到達炎性病灶區(qū)域，從而消除炎癥及疼痛。一般一次注射的藥液應在15～20 毫升，注藥速度可適當加快，使藥液借助壓力進入椎管內。
常用的藥液內含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克強地松龍以及其它需用的輔助用藥。也可用康寧克痛、得寶松、利美達松等新型激素制劑。對下肢麻木感較重的患者，可加用250毫克胞二磷膽堿。對于合并糖尿病、高血壓或消化性潰瘍的患者，不宜用激素制劑，可改用非甾體抗炎藥注射劑，或用脈絡寧注射液替代激素。一般的患者可每間隔6~7天注射一次，多經過4~6次治療痊愈。治療無效者可考慮行膠原酶溶解術或外科手術治療。
2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥
在腰椎間孔處注射膠原酶可達到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術，適用于突擊型患者。在X光透視下操作更準確。穿剌成功后，先注射造影劑，觀察造影劑擴散范圍，排除誤注入血管或蛛網膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗性阻滯，無異常反應后，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥后保持患側臥位8~12小時。治療后病人需臥床數(shù)日，并對癥治療。
部分患者在注射后出現(xiàn)腰痛，可給予對應外理。有的患者治療后數(shù)日內出體溫升高，多為一過性，不需特殊處理。盤外溶解術的并發(fā)癥明顯低于盤內溶解，國內有的單位在盤外注射膠原酶時，發(fā)生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網膜下腔所致。遠期的并發(fā)癥主要有繼發(fā)性腰椎間隙狹窄，腰椎間關節(jié)卡壓，繼發(fā)腰痛。嚴重者可發(fā)生椎間關節(jié)骨折。
3、注射神經破壞藥治療癌痛
在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經變性的藥物，可在較長時間內阻滯疼痛信號的傳導，適用于癌痛患者。由于從腰椎間孔出來的神經多為混合神經，阻滯后引起下肢運動障礙，需選擇適應癥。在腰椎間孔阻滯主要用于治療腰椎骨轉移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運動神經受累的下肢運動障礙。
4、帶狀皰疹后遺神經痛
對于病程較短者可先注射局麻藥激素混合液?？蛇x用0.5%～1%利多卡因+強地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經破壞術。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進展，常合并有反射性交感神經萎縮癥，應同時阻滯腰交感神經節(jié)。治療應在X光透視引導下進行。治療前應充分向家屬及病人交待可能達到的療效及可能發(fā)生的副反應及并發(fā)癥。
5、局部麻醉
在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用于一側臀部或下肢小手術、骨折整復、植皮取皮、清洗縫合創(chuàng)口時麻醉。方法簡便。優(yōu)其是在野外急救現(xiàn)場、放射科、病房內因無茵條件差難使用硬膜外阻滯時，可以靈活快速完成麻醉。
六、禁忌癥
1、原發(fā)病診斷不明確的腰腿痛患者不應輕率應用椎間孔阻滯，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴散。
2、精神心理狀態(tài)明顯異常者及不合作者。
3、凝血功能異常者。
4、穿刺部位有感染者。
5、低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會阻滯交感神經纖維，降低血壓。
七、主要并發(fā)癥及防治
在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠遠低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經根、血管，也不會誤入蛛網膜下腔。
初學者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發(fā)生藥物誤入血管的并發(fā)癥。這在應用膠原酶或神經破壞性藥物時要特別注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經破壞性藥物進入蛛網膜下腔，引起嚴重的神經損傷，應用此類藥物時，在X光引導下穿刺造影確認后再注藥較安全，且療效較好。
(責任編輯：HX)
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