劉河間在《傷寒直格》卷下泛論中說:“夫大汗將出者,慎不可恨其煩熱,而外用水濕及風涼制其熱也。陽熱開發(fā),將欲作汗而出者,若為外風、涼、水、濕所薄,則怫熱反入于里而不能出泄……亦不可恨其汗遲而厚衣壅覆,欲令大汗快而早出也。怫熱已甚,而郁極乃發(fā),其發(fā)之微則順,甚則逆。順則發(fā)易,逆則發(fā)難。病已怫熱作發(fā),而煩熱悶亂,更以厚衣壅覆太過,則陽熱暴然太甚,陰氣轉衰,而正氣不榮,則無由開發(fā)……”
讀了上面的話,深感古人做學問之縝密。有了好的治療大法,但缺乏對于細節(jié)的關注,依舊不會有好的治療效果。仲景在《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯方后有“初服微煩,復服,汗出便愈”的說明。如果醫(yī)者不能洞曉方劑作用于人體后可能出現(xiàn)的反應,不能預先解說,患者止步于“初服微煩”,便會以為用藥無效或者加重。如果可以如仲景般有言在先,便會避免出現(xiàn)這樣的誤解。
劉河間對于“汗將出”時的護理說明,對于細節(jié)的關注直追仲景。筆者讀之,心得有三。
一者汗將出,不可逆其去邪之勢,應該積極順應,努力創(chuàng)造條件“給邪以出路”。不僅汗出后要避免“汗出當風……久傷取冷”,“汗出入水中”,“飲酒汗出當風”,“身勞汗出,衣里冷濕,久久得之”的情形出現(xiàn),就在汗出之前和將汗時也要注意不可貪圖一時的方便或爽快,導致“為外風、涼、水、濕所薄”的后果出現(xiàn)。概言之,任何情況都要注意避免邪氣的入侵,《內經》云:“虛邪賊風避之有時。”
二者汗將出,不可拔苗助長。“發(fā)之微則順,甚則逆”,是在告誡治療的方向只是前提,沒有恰當?shù)亩?,便會出現(xiàn)欲速則不達的后果。適當多穿是筆者“銀屑病四多”中的一項,要求適當多穿,而不是“厚衣壅覆”。“順則發(fā)易,逆則發(fā)難”改為“微則發(fā)易,甚則發(fā)難”涵義將更為明確。比如電影散場,人員魚貫而出是為“微”,而人們蜂擁而出則為“甚”。“發(fā)”的方向兩者是一致的,但是一者有序,一者無序;一者微,一者甚,后果截然相反。針對于銀屑病皮損的不通,溫通是正確的,應該說關鍵在“通”,在于適度溫、逐步改善不通。如果立足于溫,甚至放手溫補,體內溫增長的速度超過體表疏泄溫的速度,不僅不會通,反而會造成新的不通,加重病情。
三者要防止“陽熱暴然太甚,陰氣轉衰”的情況發(fā)生。正常的汗出要照顧到“陰、陽、通”三個方面的協(xié)調統(tǒng)一。陰陽和,才有可能自然汗出。如果強調其中一方面,而忽視另一方面,出現(xiàn)“陽熱暴然太甚,陰氣轉衰”,則無法成就“廣汗法”的治療目標。反之,但強調陰的一方面,則會傷損陽氣,同樣達不到“正汗出”的目標。
在銀屑病的治療中,識別“將汗”先兆,并且訴之于前,免除患者出現(xiàn)這些先兆時的疑慮是重要的。而識別“將汗五佳兆”——紅、癢、新、小、煩之后,如何恰當?shù)刈o理,使“正汗出”的目標更早達成,卻是更重要的。
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