傳染性單核細(xì)胞增多癥

EB病毒是一種分布非常廣泛的皰疹病毒，其宿主局限于人類和某些靈長類的B淋巴細(xì)胞以及鼻咽細(xì)胞，在鼻咽部復(fù)制以后，病毒便傳染到B淋巴細(xì)胞，并使之誘導(dǎo)分泌免疫球蛋白，這些免疫球蛋白中包括了一種稱之為異嗜抗體的物質(zhì)，這種物質(zhì)對(duì)診斷很有幫助（見下文實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷）。

被EB病毒轉(zhuǎn)變的B淋巴細(xì)胞，是一種多面反應(yīng)的靶細(xì)胞。體液免疫反應(yīng)（異嗜性抗體的產(chǎn)生）是EB病毒感染后的原發(fā)反應(yīng)。細(xì)胞免疫反應(yīng)部分是由于CD8標(biāo)記的T淋巴細(xì)胞被誘導(dǎo)激活，是由于原發(fā)性EB病毒感染而引起的非典型性淋巴細(xì)胞增多。因此，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在防止原發(fā)感染時(shí)被EB病毒轉(zhuǎn)變的B淋巴細(xì)胞繼續(xù)增殖，以及扭轉(zhuǎn)EB病毒的多株B細(xì)胞激活反應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用。

在原發(fā)性感染以后，EB病毒仍然長期存留在宿主體內(nèi)，而且間歇地從口咽部排放出來，在15%~20%健康的EB病毒血清陽性反應(yīng)的成人口咽分泌物中能找到EB病毒。免疫力低下的病人（如同種器官移植的受體，受到HIV感染的人）其口咽部排毒頻繁而且滴度增高。與單純皰疹和帶狀皰疹病毒不同，EB病毒的反應(yīng)一般呈亞臨床型。

EB病毒是相對(duì)不穩(wěn)定，傳染性也相對(duì)較小，只有大約5%的病人有近期接觸過傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的接觸史，對(duì)大數(shù)病人而言，潛伏期為30~50天。

本病可通過血源傳染，但易感者和EB病毒健康攜帶者口咽接觸（接吻）更為常見。后者雖然沒有癥狀，但其口咽部不斷排放病毒，在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體和擁擠的生活環(huán)境中，年幼者受傳染的機(jī)會(huì)更為多見。

EB病毒也被認(rèn)為與非洲伯基特（Burkitt）淋巴病，某些免疫力低下患者（尤其是同種器官移植的受體，HIV感染者，共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者）的B細(xì)胞腫瘤以及鼻咽癌有關(guān)（參見第139節(jié)和第87節(jié)）。這些關(guān)聯(lián)是由于這些患者血清中EB病毒的活力增高，而且在腫瘤活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有EB病毒的核心抗原（EBNA）和DNA。曾經(jīng)推測(cè)EB病毒是通過改變B淋巴細(xì)胞克隆，使之易于產(chǎn)生染色體錯(cuò)位，并激活單克隆或多克隆淋巴細(xì)胞增生，從而與某些B淋巴細(xì)胞性腫瘤有關(guān)。

在過去的若干年里，許多研究者發(fā)現(xiàn)有一種稱之為"慢性疲乏綜合征"的疾患，其特征為疲乏，輕度可被感覺到的功能不全，有些病例還伴有低熱和淋巴結(jié)腫大，雖然有人猜測(cè)EB病毒與慢性疲乏綜合征的發(fā)病可能有些關(guān)系，但支持這種推測(cè)的客觀依據(jù)不足，因此EB病毒的特異性血清學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)該病的診斷無意義。

偶有病例報(bào)道支持慢性EB病毒感染和一種發(fā)熱，間質(zhì)性肺炎，全血細(xì)胞減少和葡萄膜炎的綜合征有關(guān)。這些病人應(yīng)與慢性疲乏綜合征相區(qū)別，因?yàn)楹笳邲]有客觀的癥狀和體征。

大約有50%的患兒在5歲時(shí)已有原發(fā)性EB病毒感染，大多數(shù)呈亞臨床型感染。在青春期或成年人中，可能是一種亞臨床型或者表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。對(duì)大學(xué)生所作的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性EB病毒感染者有30%~70%產(chǎn)生傳染性單核細(xì)胞增多癥，但在和平志愿隊(duì)以及招募新兵中的類似研究結(jié)果顯示，高達(dá)90%的病例并無臨床表現(xiàn)。EB病毒感染即使延遲到老年人，也會(huì)產(chǎn)生典型的傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀。

患者通常可出現(xiàn)疲乏，發(fā)熱，咽炎和淋巴結(jié)腫大四聯(lián)癥，或僅出現(xiàn)其中幾項(xiàng)癥狀。病人常表現(xiàn)出持續(xù)多日至一周的不適，接下去便發(fā)熱，咽炎和淋巴結(jié)腫大，在最初的2~3周感到最為疲乏，體溫在午后或黃昏時(shí)最高，一般為39。5℃左右，少數(shù)可達(dá)40。5℃，疲乏和發(fā)熱很突出（所謂傷寒樣類型）時(shí)，發(fā)作和消退都比較遲緩。咽炎可以很嚴(yán)重，有劇痛和滲出，可與鏈球菌性咽炎相仿，腫大的淋巴結(jié)可累及任何一組，但通常呈對(duì)稱性，以頸前和頸后淋巴結(jié)腫大最為突出，有時(shí)以單個(gè)或一組淋巴結(jié)腫大，此時(shí)異嗜抗體檢查可以代替淋巴結(jié)活檢或協(xié)助解決使人感到捉摸不定的病理學(xué)所見。

大約50%的病人出現(xiàn)脾臟腫大，在病程的第2和第3周達(dá)到最大，此時(shí)脾尖剛剛在左肋緣下面可被觸及，也可出現(xiàn)輕度的肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，少見的癥狀包括斑丘疹，黃疸，眶周水腫和腭部粘膜疹。

雖然絕大多數(shù)病例最后都會(huì)痊愈，但是并發(fā)癥仍然十分引人注目。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦炎癲癇樣發(fā)作，Guillain-Barré綜合征，周圍神經(jīng)病變，無菌性腦膜炎，脊髓炎，顱神經(jīng)癱瘓和精神癥狀。EB病毒相關(guān)性腦炎，可能伴有小腦損害的癥狀，也有可能是全腦性的損害，而且類似于單純皰疹腦炎，進(jìn)展迅速，但不同的是EB病毒相關(guān)性腦炎通常是自限性的。

血液學(xué)并發(fā)癥包括粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥和溶血性貧血，常常呈自限性，并不需要特殊的處理。約有50%的病人伴有短暫的粒細(xì)胞減少或血小板減少，較少見的嚴(yán)重病例中可有繼發(fā)感染或出血。由于特異性抗體的存在，可發(fā)生溶血性貧血。因脾臟腫大和包膜水腫可發(fā)生脾破裂，此時(shí)需要脾切除手術(shù)。盡管大多數(shù)病人會(huì)感到腹痛，但偶爾會(huì)有無痛性的脾破裂，此時(shí)僅表現(xiàn)出低血壓。約半數(shù)病人曾有外傷史。

肺部并發(fā)癥包括氣道阻塞或間質(zhì)性肺部浸潤，由于咽部或氣管周圍淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致氣管阻塞，若腎上腺皮質(zhì)激素不能控制時(shí)需立即住院并可能會(huì)需要手術(shù)治療。間質(zhì)性肺炎較常見于兒科病人，通常只是X線片上有異常而缺乏臨床癥狀。

肝臟并發(fā)癥以肝功能異常為主要表現(xiàn)，大約95%的病人肝細(xì)胞酶增高（可達(dá)正常值的2~3倍，于病程第3~4周回到基線上來）。如果出現(xiàn)黃疸或酶的滴度更高，則要考慮是不是其他原因引起的肝炎。

偶爾發(fā)生的散在性的勢(shì)不可擋的EB病毒感染可能有相關(guān)的家族史。在某些家庭中可能會(huì)出現(xiàn)X連鎖的淋巴細(xì)胞增殖綜合征（Duncan綜合征），在這些家庭中，原發(fā)性EB病毒感染可伴有不能控制的淋巴細(xì)胞增殖，再生障礙性貧血或低丙種球蛋白血癥。

雖然傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)可能是如此刻板，以至于診斷似乎十分肯定，但是本病與其他疾病仍頗多重疊，故有理由要借助于實(shí)驗(yàn)室方面的輔助檢查。

在大多數(shù)病人中可見輕度的白細(xì)胞增多，通常伴有形態(tài)學(xué)上處于不同時(shí)期的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)數(shù)的顯著增多。在白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中，異型淋巴細(xì)胞可能高達(dá)80%，個(gè)別淋巴細(xì)胞的形態(tài)可能十分稀奇古怪，以至于會(huì)被懷疑是不是得了血液方面的惡性疾病，然而，由EB病毒感染引起的這些異型淋巴細(xì)胞的多相性，可與白血病時(shí)異形淋巴細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上的均一性有明顯的區(qū)別。

用存在于羊，馬，牛的紅細(xì)胞抗原可查出異嗜性抗體。在5歲以下的孩子中，這些抗體的檢出率僅50%，但是90%青春期或成人的原發(fā)性的EB病毒感染者可呈陽性反應(yīng)。用豚鼠腎臟細(xì)胞預(yù)先吸附的血清標(biāo)準(zhǔn)異嗜滴定法與各種商品化的凝集法相比，其敏感性較差，又費(fèi)時(shí)費(fèi)力故診斷價(jià)值也較小。在疾病的第2到第3周時(shí)，異嗜抗體的陽性率和滴度都較高。因此，如果根據(jù)臨床資料診斷十分可能，但異嗜抗體試驗(yàn)陰性，則在癥狀出現(xiàn)后7~10天可再次復(fù)查，異嗜抗體可持續(xù)到疾病恢復(fù)后6~12個(gè)月。

異嗜抗體常常在原發(fā)性EB病毒感染的病人出現(xiàn)癥狀時(shí)才呈陽性，故有診斷價(jià)值。如果臨床癥狀典型而且異嗜抗體陽性，那么EB病毒的特異性血清學(xué)檢查就不必再做了。由于4歲以下的孩子異嗜抗體可能始終不出現(xiàn)，這時(shí)檢測(cè)針對(duì)EB病毒衣殼抗原的抗體（VCA）就很有幫助。選擇EB病毒特異性抗體需要具備知道這些抗體將在原發(fā)性EB病毒感染的哪一階段出現(xiàn)的知識(shí)。EB病毒衣殼抗體通常在潛伏期出現(xiàn)，對(duì)EB病毒衣殼抗原的IgG抗體可持續(xù)終生，而且滴度很高。故無法區(qū)別患者究竟是原發(fā)性EB病毒感染還是以前曾有過感染，但是病人體內(nèi)的IgM型衣殼抗體常在疾病痊愈后2~3個(gè)月便消失，因此這種抗體陽性可證明是原發(fā)性EB病毒感染。由于某些商業(yè)性實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)針對(duì)EB病毒衣殼抗原的IgM抗體，因此對(duì)可疑的病人可將送往有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室去化驗(yàn)。針對(duì)早期出現(xiàn)的兩種專一性抗原（分別稱為彌散部分和限制部分）其抗體可分別稱抗EAD和抗EAR兩種，抗EAD抗體在70%青春期或成年人的傳染性單核細(xì)胞增多癥患者中出現(xiàn)，其癥狀嚴(yán)重，并與鼻咽癌有關(guān)。抗EAR抗體較為少見，而是與非洲伯基特淋巴瘤有關(guān)?？笶B病毒核心抗原的抗體比抗衣殼抗原的抗體出現(xiàn)得遲，因此有時(shí)可能比IgM型抗衣殼抗體容易被檢測(cè)出來。

咽炎，淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱與A組β-溶血性鏈球菌感染難以區(qū)別，而且即使在咽部發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌也不能排除傳染性單核細(xì)胞增多癥。如果異嗜抗體陰性，可能是巨細(xì)胞病毒感染引起的單核細(xì)胞增多。巨細(xì)胞病毒雖然很少引起嚴(yán)重的咽峽炎，但可能會(huì)導(dǎo)致不典型的淋巴細(xì)胞增生以及肝脾腫大和肝炎，原發(fā)性巨細(xì)胞病毒感染需靠有IgM型抗巨細(xì)胞病毒的抗體，或者從外周血中分離出病毒才能確診（參見第162節(jié)）。兔弓形蟲感染，乙型肝炎或者風(fēng)疹感染以及藥物反應(yīng)引起的異形淋巴細(xì)胞都可能會(huì)產(chǎn)生異嗜抗體陰性的單核細(xì)胞增多。在原發(fā)性人免疫缺陷病毒感染時(shí)也可能出現(xiàn)類似的情況，但在絕大多數(shù)情況下，上述疾病各自的臨床特征均有助于確立診斷。

傳染性單粒細(xì)胞增多癥通常是自限性的。病程長短不一，急性期大約持續(xù)2周，一般而言，約20%的病人可在1周內(nèi)，一半的病人可在2周內(nèi)上學(xué)或工作，此后病人一般都能恢復(fù)日?；顒?dòng)，但疲乏感的消失可能要再過好幾個(gè)星期。另有1%~2%病人疲勞感可持續(xù)幾個(gè)月。死亡率不足1%，絕大多數(shù)是由于原發(fā)性EB病毒引起的并發(fā)癥（如腦炎，脾破裂，氣道阻塞）。

治療主要是支持性的。除非隨后有并發(fā)癥，否則確診后不必再重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查，因?yàn)椴∏榈幕謴?fù)與異嗜抗體的持續(xù)時(shí)間，滴度高低，外周血液中異形淋巴細(xì)胞的數(shù)量以及肝細(xì)胞酶的增高程度并無相關(guān)?；颊咴诩毙云谝伺P床休息，但在發(fā)熱，咽炎以及全身不適等癥狀消退后即應(yīng)起床活動(dòng)。即使沒有明顯的脾腫大也有脾破裂的危險(xiǎn)，因此發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免舉重物以及參加對(duì)抗性的運(yùn)動(dòng)。

由于EB病毒感染與Reye綜合征很少有關(guān)聯(lián)，因此對(duì)乙酰氨基酚比阿司匹林更合適作為退熱止痛劑。皮質(zhì)類固醇曾顯示出加快退熱和緩解咽炎的作用，但應(yīng)僅限于治療特殊并發(fā)癥（如即將發(fā)生氣道阻塞）的患者，激素對(duì)血小板減少和溶血性貧血的療效尚未完全肯定?？诜蜢o脈注射阿昔洛韋可減少口咽部EB病毒的排放，但對(duì)無并發(fā)癥的患者是否一定要使用此藥尚缺乏足夠的依據(jù)。對(duì)EB病毒全身感染或與移植有關(guān)的B細(xì)胞性淋巴細(xì)胞增殖綜合征的療效也未肯定。

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