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麻風(fēng)病的防治現(xiàn)狀及展望

中華皮膚科雜志1998年第6期第31卷述評(píng)

作者：李文忠江澄陳祥生葉干運(yùn)

單位：210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所

麻風(fēng)病在我國(guó)流行已有2000多年歷史，長(zhǎng)期以來被視為可致畸殘和難以治愈的疾病。近50年來，尤其近20年來由于政府的重視、關(guān)懷以及科學(xué)的進(jìn)步，該病已成為可防可治的疾病，社會(huì)印象已有所改善。80年代初我國(guó)政府提出了力爭(zhēng)在本世紀(jì)末實(shí)現(xiàn)基本消滅麻風(fēng)病的奮斗目標(biāo)。1991年5月第44次世界衛(wèi)生大會(huì)(WHA)通過了全球在2000年消除麻風(fēng)病公共衛(wèi)生問題的決議，我國(guó)政府也作出了承諾?，F(xiàn)根據(jù)有關(guān)資料，就國(guó)內(nèi)外麻風(fēng)病防治現(xiàn)狀及展望概述如下。

一、世界麻風(fēng)流行概況

(一)全球麻風(fēng)防治目標(biāo)：1991年第44次WHA決議，全球在本世紀(jì)末消除麻風(fēng)病的公共衛(wèi)生問題，其指標(biāo)為患病率＜1/萬。

(二)世界麻風(fēng)患病率變化：1997年世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)全球約有115萬麻風(fēng)患者，估計(jì)患病率為2/萬。其中888340例是登記接受治療的病例，登記患病率為1.7/萬。近10年來全球麻風(fēng)登記病例數(shù)已減少82％。然而目前在全球60個(gè)國(guó)家或地區(qū)麻風(fēng)仍然是一公共衛(wèi)生問題(患病率在1/萬以上)，其中16個(gè)主要麻風(fēng)流行國(guó)家的登記病例數(shù)占全球麻風(fēng)的90％，而其中5個(gè)國(guó)家(印度、巴西、印尼、緬甸、尼日利亞)占世界麻風(fēng)登記病例數(shù)的80％。這16個(gè)麻風(fēng)流行最嚴(yán)重國(guó)家至少有下列特點(diǎn)之一：患病率＞1/萬；或登記病例數(shù)＞5000；或新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)＞2000。

(三)世界麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率變化：1996年全球發(fā)現(xiàn)病例數(shù)約為566000例，發(fā)現(xiàn)率為9.8/10萬。據(jù)統(tǒng)計(jì)麻風(fēng)流行最嚴(yán)重的28個(gè)國(guó)家1996年發(fā)現(xiàn)病例數(shù)為544639例，占全球發(fā)現(xiàn)病例的96％，其中15.6％為＜15歲的兒童，31％為多菌型病例，5.4％伴有Ⅱ級(jí)畸殘。這些國(guó)家近12年來患病率有大幅度下降，自1985年的20.2/萬下降至1996年的3.5/萬，但發(fā)現(xiàn)率仍無明顯改變。有些國(guó)家病例發(fā)現(xiàn)數(shù)增加，往往與病例發(fā)現(xiàn)工作的加強(qiáng)和麻防工作地理覆蓋面擴(kuò)大有關(guān)，并不是麻風(fēng)發(fā)病率的改變。盡管各WHO地區(qū)之間及同一地區(qū)不同國(guó)家之間麻風(fēng)形勢(shì)有所不同，但近12年來全球發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)趨勢(shì)是穩(wěn)定的。

(四)聯(lián)合化療(MDT)覆蓋率：全球幾乎所有登記治療的麻風(fēng)病例目前均在用MDT治療。1996年約有140萬病例接受MDT治療，55萬例以上的病例被治愈，治愈率為75％～95％。至1997年全球累計(jì)MDT治愈病例數(shù)為850萬例，報(bào)告MDT覆蓋率為97.1％。

二、中國(guó)麻風(fēng)防治概況

(一)中國(guó)麻風(fēng)防治歷程：分兩階段。

1.控制傳染階段(1949～1981年)：貫徹政府“預(yù)防為主”的方針及“積極治療、控制傳染”的原則，提出“邊調(diào)查、邊隔離、邊治療”的步驟和做法。在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，各級(jí)政府及衛(wèi)生主管部門制定政策、培訓(xùn)人員、建立防治機(jī)構(gòu)、調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者、及時(shí)給予氨苯砜治療。因此該階段又稱氨苯砜單療階段。

2.基本消滅階段(1982～2000年)：國(guó)家衛(wèi)生部于1981年提出力爭(zhēng)全國(guó)在本世紀(jì)末實(shí)現(xiàn)基本消滅麻風(fēng)病的奮斗目標(biāo)，于1982年制定和1988年修訂了基本消滅麻風(fēng)病的防治規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)。基本消滅的指標(biāo)是以縣(市)為單位，患病率≤0.01‰，近5年平均年發(fā)病率(或發(fā)現(xiàn)率)≤0.5/10萬；至2000年全國(guó)有95％以上的縣(市)達(dá)到上述指標(biāo)，其它縣(市)達(dá)到控制指標(biāo)(患病率≤0.05‰)。主要防治措施為：1早期發(fā)現(xiàn)患者；2實(shí)施MDT；3建立麻風(fēng)疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，回顧性收集以往的個(gè)案資料及1990年以后監(jiān)測(cè)資料和登記病例的資料。1991年我國(guó)政府承諾了第44次WHA在2000年消除麻風(fēng)公共衛(wèi)生問題的決議，其指標(biāo)為患病率＜1/萬。

(二)中國(guó)麻風(fēng)防治現(xiàn)狀：

1.1949年～1996年全國(guó)累計(jì)發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者471254例，其中＜15歲兒童23884例(5.07％)，畸殘率20.9％～58.8％；累計(jì)病例數(shù)＞10000例的有13個(gè)省(市、區(qū))；5000～10000例的有3個(gè)省(市、區(qū))；1000～5000例的有7個(gè)省(市、區(qū))；＜1000例的有4個(gè)省(市、區(qū))。

2.全國(guó)患病率以60年代最高，為0.21‰～0.24‰，70年代中期開始逐年下降。至1996年底全國(guó)尚有現(xiàn)癥病例數(shù)6200余例，患病率0.0056‰。1996年與1986年比，患病率下降82.3％，與1995年比，下降28.15％。1996年患病率高于0.01‰的省(市、區(qū))有西藏(0.038‰)、云南(0.032‰)、貴州(0.017‰)和四川(0.016‰)。

3.全國(guó)麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率以50年代中期最高，達(dá)4.2～5.0/10萬，70年代后期開始呈下降趨勢(shì)。近12年來由1985年的近5000例降至1996年的1658例(發(fā)現(xiàn)率0.15/10萬)，但近3年來發(fā)現(xiàn)病例數(shù)穩(wěn)定在2000例左右，呈下降幅度不大的趨勢(shì)。全國(guó)10個(gè)流行較高的省(市、區(qū))1996年發(fā)現(xiàn)患者1404例，占全國(guó)發(fā)現(xiàn)病例數(shù)的85％，發(fā)現(xiàn)率達(dá)0.36/10萬。顯然是今后防治工作必須加強(qiáng)的地區(qū)。全國(guó)新發(fā)病例中＜15歲的兒童病例自1949年的10.1％降至1996年的2.7％。畸殘率自1949年的58.8％降至1996年的20.9％，然而近10年來畸殘率下降不明顯。

4.麻風(fēng)病的復(fù)發(fā)：1949～1996年全國(guó)可用于復(fù)發(fā)研究的治愈患者共337066例，其中氨苯砜單療治愈共293796例，累計(jì)復(fù)發(fā)10927例，總復(fù)發(fā)率為3.72％或2.57/1000人年。WHOMDT方案治愈者43270例，其中累計(jì)復(fù)發(fā)203例，總復(fù)發(fā)率為0.47％或0.91/1000人年。近10年來復(fù)發(fā)病例逐年下降，自1985年的600多例降至1996年的160例左右，然而隨著MDT監(jiān)測(cè)時(shí)間的增加，MDT復(fù)發(fā)人數(shù)雖不多，但有逐年增高趨勢(shì)，自1995年的10例，增至1996年的20例，值得注意。

5.按WHA消除麻風(fēng)公共衛(wèi)生問題的患病率(1/萬)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)以國(guó)家為單位于1981年達(dá)標(biāo)，以省(市、區(qū))為單位于1992年達(dá)標(biāo)，以縣(市)為單位統(tǒng)計(jì)，1996年達(dá)標(biāo)縣市為98.4％。

6.按中國(guó)麻風(fēng)基本消滅標(biāo)準(zhǔn)，1996年底有10個(gè)省(市、區(qū))以縣(市)為單位全部達(dá)到患病率在0.01‰以下，其中上海、山東、遼寧、浙江和江蘇5省市已通過部級(jí)基本消滅考核驗(yàn)收。有7個(gè)省(市、區(qū))到本世紀(jì)末如期達(dá)標(biāo)基本無問題；有6個(gè)省(市、區(qū))(江西、湖南、廣東、海南、青海、新疆)經(jīng)過努力可望在2000年達(dá)標(biāo)；問題較大的是云南、貴州、四川、西藏。至1996年底，全國(guó)已有86.3％的縣(市)達(dá)到國(guó)家麻風(fēng)基本消滅標(biāo)準(zhǔn)。

三、WHA標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)麻風(fēng)“基本消滅”標(biāo)準(zhǔn)比較

1.WHA消除麻風(fēng)公共衛(wèi)生問題標(biāo)準(zhǔn)是基于80年代末西太區(qū)的現(xiàn)癥患者數(shù)，通過實(shí)施MDT使患病人數(shù)減至當(dāng)時(shí)患者數(shù)的1/10所能提供的資助能力而確定的患病率指標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)麻風(fēng)嚴(yán)重流行國(guó)家具有促進(jìn)作用，但對(duì)我國(guó)則是一個(gè)較低的標(biāo)準(zhǔn)。WHA標(biāo)準(zhǔn)是1991年提出，此時(shí)中國(guó)不僅按全國(guó)計(jì)，即使按省(市、區(qū))水平計(jì)，已基本達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，顯然不能作為我們的奮斗目標(biāo)。

2.按WHA標(biāo)準(zhǔn)是消除麻風(fēng)的公共衛(wèi)生問題，定義很含糊。按此標(biāo)準(zhǔn)，世界上有50萬麻風(fēng)患者，中國(guó)有12萬麻風(fēng)患者即為“消除”，即不構(gòu)成公共衛(wèi)生問題了，是令人難以接受的。公共衛(wèi)生部門可對(duì)如此多的患者加以忽視嗎?目前尚缺乏足夠的理由說明達(dá)到1/萬的患病率后麻風(fēng)就不會(huì)再流行了，亦即達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)即不構(gòu)成公共衛(wèi)生問題了。

3.按中國(guó)麻風(fēng)判愈標(biāo)準(zhǔn)，自MDT治療開始至判愈的時(shí)間，多菌型麻風(fēng)需5年左右，少菌型約需2年。與WHA標(biāo)準(zhǔn)比，前者判愈時(shí)間延遲3年，后者延遲1～2年，顯然中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)得多。

4.據(jù)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料表明，按中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)患病率達(dá)“基本消滅”時(shí)，發(fā)現(xiàn)率與患病率的下降是基本一致的，而按WHA標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)率的下降比患病率的下降明顯滯后，這是由于后者明顯受“病例定義”改變的影響。作為麻風(fēng)“基本消滅”的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，只用患病率一項(xiàng)指標(biāo)來衡量，特別在發(fā)現(xiàn)率仍較高的情況下，可能有其不足之處。因此中國(guó)政府1981年制定和1988年修訂的基本消滅麻風(fēng)病的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)16年的實(shí)踐來看是可行的，經(jīng)過努力是可能達(dá)到的。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保證我國(guó)麻風(fēng)防治工作的質(zhì)量和促進(jìn)我國(guó)麻風(fēng)防治工作的進(jìn)一步開展是適宜的，今后仍應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估各地的基本消滅麻風(fēng)工作。

四、問題和展望

(一)早期發(fā)現(xiàn)患者及時(shí)予以治療是麻風(fēng)防治的關(guān)鍵。近20年來我國(guó)新發(fā)患者中兒童病例始終持續(xù)在4％左右，表明某些地區(qū)傳染尚未控制。新患者畸殘率波動(dòng)在27％～40％左右，表明麻風(fēng)的早期發(fā)現(xiàn)尚有問題。由于患者未能早期發(fā)現(xiàn)，這些患者就可能作為傳染源在社會(huì)上傳播，因而某些局部地區(qū)發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)6/10萬左右。因此今后必須采取綜合性措施，防治工作與基層防治網(wǎng)相結(jié)合，動(dòng)員綜合性衛(wèi)生人員參與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村的消滅麻風(fēng)工作。對(duì)困難地區(qū)開展消除麻風(fēng)運(yùn)動(dòng)(LEC)和特別行動(dòng)規(guī)劃(SAPEL)來加強(qiáng)病例早期發(fā)現(xiàn)工作，控制麻風(fēng)病的傳染。此外，對(duì)沿海及工作開展較早的麻風(fēng)低流行區(qū)，由于新發(fā)病例減少，且散在發(fā)生，發(fā)現(xiàn)患者有一定難度，估計(jì)在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)仍會(huì)有新發(fā)和復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。由于流動(dòng)人口的增加，即使原來的非流行區(qū)也應(yīng)重視麻風(fēng)的發(fā)現(xiàn)工作。

(二)麻風(fēng)聯(lián)合化療的實(shí)施要規(guī)范化。MDT方案、療期及療后監(jiān)測(cè)應(yīng)按衛(wèi)生部的規(guī)定來實(shí)施。少數(shù)地區(qū)近來MDT的質(zhì)量控制和資料記錄有所放松，應(yīng)予重視。

(三)加強(qiáng)畸殘預(yù)防與康復(fù)工作。麻風(fēng)之所以成為一“特殊”疾病而引起人們的恐懼，是其致殘率高，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力，并導(dǎo)致患者的身心健康和一系列社會(huì)問題。早期發(fā)現(xiàn)患者并予以及時(shí)治療是防止畸殘的關(guān)鍵措施。此外，必須教育患者加強(qiáng)自我護(hù)理，保護(hù)神經(jīng)功能和防止眼損傷。要提高衛(wèi)生人員的診療水平，及時(shí)診斷和正確處理麻風(fēng)反應(yīng)?？祻?fù)試點(diǎn)中行之有效的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)予推廣。全世界約有200～300萬人因麻風(fēng)而致殘，我國(guó)麻風(fēng)治愈存活者約有20余萬人，其中Ⅱ級(jí)殘疾者約12萬人，他們中的大多數(shù)要生活到下一個(gè)世紀(jì)。從微生物學(xué)觀點(diǎn)考慮，他們已經(jīng)治愈，但畸殘問題將會(huì)長(zhǎng)期存在并持續(xù)到下一個(gè)世紀(jì)。他們需長(zhǎng)期的醫(yī)療、康復(fù)和生活照顧。應(yīng)盡力使這些殘疾者納入社區(qū)康復(fù)計(jì)劃。

(四)結(jié)合實(shí)際需要，開展麻風(fēng)防治研究工作：我國(guó)麻風(fēng)防治取得如此大的成就與政府重視，防治人員不斷開展防治研究工作、總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)是分不開的。盡管目前我國(guó)麻風(fēng)的患病率和發(fā)現(xiàn)率已明顯下降，在新發(fā)患者中晚期臨床表現(xiàn)、皮膚查菌菌量很高的多菌型患者及有嚴(yán)重合并癥的患者日趨減少，但部分地區(qū)疫情仍然較重，還有必要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)研究，尤其是實(shí)施方面的研究、流行病學(xué)分析、臨床治療研究、畸殘防治、防治效果評(píng)價(jià)、社會(huì)醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生系統(tǒng)研究等。在實(shí)施方面的研究包括：1通過綜合性規(guī)劃實(shí)施MDT治療；2改善社區(qū)對(duì)麻風(fēng)的認(rèn)知和參與；3對(duì)難以到達(dá)的地區(qū)或特殊人群實(shí)施MDT；4改善病例發(fā)現(xiàn)工作。此外，在有條件的單位可開展必要的基礎(chǔ)研究。

(五)全面理解麻風(fēng)的基本消滅：“基本消滅”麻風(fēng)病規(guī)劃的實(shí)施，對(duì)政府管理人員和防治人員提出了明確的奮斗目標(biāo)，促進(jìn)了現(xiàn)階段的麻風(fēng)防治工作。然而其負(fù)面效應(yīng)也不可低估。首先，無論WHA提出的“消除作為公共衛(wèi)生問題的麻風(fēng)病”或我國(guó)政府提出的“基本消滅”麻風(fēng)病，其涵義絕非等于“消滅”，而是把麻風(fēng)病的患病率和(或)發(fā)病率(發(fā)現(xiàn)率)在現(xiàn)階段控制到一定的程度。特別是WHA標(biāo)準(zhǔn)，患病率達(dá)到1/萬是否表明對(duì)公共衛(wèi)生問題就沒有影響了，尚難定論。而“消滅”的涵義是指微生物完全消失，傳播完全終止。實(shí)際上，麻風(fēng)病達(dá)到“消除”或“基本消滅”指標(biāo)，僅僅是防治工作過程中的一個(gè)階段，此時(shí)致病微生物仍然存在，麻風(fēng)的傳播并未終止，麻風(fēng)病也未“消滅”。盡管目前總體來說麻風(fēng)發(fā)病率較低，但根據(jù)麻風(fēng)發(fā)病不均勻的特點(diǎn)，要在今后20～30年內(nèi)在全球消滅麻風(fēng)病是難以想象的。因此“消滅”麻風(fēng)是任重而道遠(yuǎn)的跨世紀(jì)工程。把目前的“消除”或“基本消滅”認(rèn)同為麻風(fēng)的“完全消滅”，其結(jié)果是麻風(fēng)病尚未消滅之時(shí)，卻“消滅”了麻風(fēng)防治機(jī)構(gòu)和防治隊(duì)伍。我們認(rèn)為只有麻風(fēng)防治機(jī)構(gòu)繼續(xù)存在，麻風(fēng)防治工作持續(xù)進(jìn)行，并隨著廣大群眾生活水平的不斷改善，再經(jīng)過數(shù)十年的努力麻風(fēng)病是可能逐步消滅的。由于麻風(fēng)流行病學(xué)特點(diǎn)和現(xiàn)有防治方法的效果有限，試圖加速麻風(fēng)病例的最終消滅將更難并需要投入更多的資金。

(六)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持有我國(guó)特色的防治措施：近50年來我國(guó)麻風(fēng)防治取得如此成就，與政府參與、防治機(jī)構(gòu)健全、定期制訂防治規(guī)劃、開展防治研究工作以及吸收國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)是分不開的。在不同階段開展的大規(guī)模普查、住院隔離、氨苯砜單療、定期隨訪以及后來實(shí)施的MDT和疫情監(jiān)測(cè)措施對(duì)我國(guó)麻風(fēng)流行趨勢(shì)的控制均有促進(jìn)作用。認(rèn)真總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)將有助于我國(guó)麻風(fēng)防治工作的進(jìn)一步開展。例如50～70年代我國(guó)采用氨苯砜正規(guī)治療，治愈了30余萬患者，令國(guó)外專家矚目，這就與我國(guó)當(dāng)時(shí)對(duì)多數(shù)傳染性患者采取隔離措施，以及在家治療患者居住地點(diǎn)穩(wěn)定，能進(jìn)行家庭隨訪送藥，保證足量規(guī)則治療有關(guān)，這在其它國(guó)家是難以做到的。又如我國(guó)各省(市、區(qū))麻風(fēng)防治機(jī)構(gòu)都能開展臨床、查菌和病理診斷工作，因此我國(guó)麻風(fēng)登記病歷資料大多相當(dāng)完整，這也是一些其它國(guó)家難以做到的。所以我們要發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，對(duì)一些效果肯定的措施，不要為了與國(guó)外“接軌”而削足適履。同樣我國(guó)麻風(fēng)防治工作形成的一套行之有效的隨訪制度也不應(yīng)當(dāng)由于國(guó)外做不到，我們也不要做。必須肯定，國(guó)外很多好的防治經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)了我國(guó)的麻風(fēng)防治工作。因此我們要加強(qiáng)防治工作的改革，以適應(yīng)變化了的形勢(shì)。既要吸收國(guó)外好的防治經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國(guó)防治實(shí)踐加以推廣，又要堅(jiān)持我國(guó)行之有效的具有特色的防治措施。

(本文部分資料引自WHO和15屆國(guó)際麻風(fēng)大會(huì)有關(guān)麻風(fēng)病的報(bào)告)

(收稿：1998-02-13修回：1998-05-25)

（責(zé)任編輯：zxwq）

麻風(fēng)病的防治現(xiàn)狀及展望

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