ICU血流動力學監(jiān)測

一、適應癥

用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水腫、急性肺動脈栓塞、各種原因導致的休克、心跳呼吸驟停、嚴重多發(fā)傷、多器官功能衰竭、重大手術圍手術期等危重病癥需嚴密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能變化者，以便指導心血管活性藥物的應用。

二、用品及方法

(一)漂浮導管法

漂浮導管目前臨床常用的有兩種：

①普通型導管，以冷鹽水為指示劑，通過導管近端孔注入右心室，與血流混勻升溫后流入肺動脈，經導管頂端熱敏電阻感知溫差變化，經計算機計算出心排量，此法需人工間斷測得；

②改進型swan-ganz導管，在導管右心室近端有一熱釋放器，通過發(fā)射能量脈沖使局部血流升溫，與周圍血混勻降溫并流入肺動脈，經頂端熱敏電阻感知而計算出心排量，從而可連續(xù)測得心排量，減少了操作誤差、細菌感染、循環(huán)負荷改變等并發(fā)癥。

(二)無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

臨床常用的有經食管超聲心動圖法和體表置電極心電阻抗血流圖方法，具有損傷性、操作簡便等優(yōu)點，絕對值誤差較大，作為動態(tài)監(jiān)測有意義。

三、主要監(jiān)測指標

(一)直接測量所得指標

1．上肢動脈血壓(ap)

正常值：收縮壓12.0～18.7kpa(90～140mmhg)，舒張壓8.0～12.0kpa(60～90mmhg)。

心排量、全身血管阻力、大動脈壁彈性、循環(huán)容量及血液粘度等均可影響動脈血壓，其關系可用以下公式表示：平均動脈壓＝心輸出量×全身血管阻力＋右房壓。

2．心率(hr)

正常值：60～100/min。

反映心泵對代謝改變、應激反應、容量改變、心功能改變的代償能力。心率適當加快有助于心輸出量的增加，160次/min，心輸出量會明顯下降。

3．中心靜脈壓(cvp)

正常值：0.49～1.18kpa(5～12cmh20)。

體循環(huán)血容量改變、右心室射血功能異常或靜脈回流障礙均可使cvp發(fā)生變化，胸腔、腹腔內壓變化亦可影響cvp測定結果。

4．右心房壓(rap)

正常值：0～1.07kpa(0～8mmhg)。

反映循環(huán)容量負荷或右心室前負荷變化，比cvp更為準確。心包積液及右心衰竭時可造成相對性右室前負荷增加，右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時右房壓不能完全代表右室前負荷。

5．右心室壓(rvp)

正常值：收縮壓2.00～3.33kpa(15～25mmhg)，舒張壓0～1.07kpa(0～8mmhg)。

收縮壓一般反映肺血管阻力及右心室后負荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義同rap。

6．肺動脈壓(pap)

正常值：收縮壓2.00～3.33kpa(15～25mmhg)，舒張壓1.07～1.87kpa(8～14mmhg)，平均壓1.33～2.67kpa(10～20mmhg)。

反映右心室后負荷及肺血管阻力的大小，肺動脈平均壓超過3.33kpa時稱肺動脈高壓癥；在肺實質及肺血管無病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負荷。

7．肺毛細血管嵌頓壓(pcwp)

正常值：0.80～1.60kpa(6～12mmhg)。

反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細血管床阻力較低，故pcwp能較準確地反映左室舒張末期壓力(lvedp)，從而反映了左心室前負荷大小。要注意在下列情況下pcwp可能高于lvedp：

①二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

②肺靜脈阻塞。

③肺泡內壓增高(如持續(xù)正壓通氣)。在左心室壁病變僵硬時，pcwp可能低于lvedp。

8．心輸出量(co)

正常值：4～6l/min。

用溫度稀釋法所得的結果實際上是右室輸出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負荷、后負荷及心率等4個因素影響。表示為：co＝sv(心室每搏量)×hr(心率)。

(二)由直接測量指標所派生的指標

1．心臟排血指數(shù)(ci)

正常值：2.6～4.0l?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。

經體表面積化后排除了體重不同對心輸出量的影響，更準確地反映了心臟泵血功能。2.4kpa(18mmhg)時心源性可能性大，>3.3kpa(25mmhg)時則心源性水腫可以肯定，2.5l?min-1?m-2，pcwp100次／分，動脈收縮壓>18.6kpa(140mmhg)，可考慮應用鎮(zhèn)靜劑或小劑量b阻滯劑。

2．肺瘀血型 ci>2.5l?min-1m-2，pcwp>2.0kpa(15mmhg)，治療目標為降低pcwp，可應用利尿劑、靜脈擴張藥。

3．低血容量型 ci2.0kpa(15mmhg)，治療目標為提高ci、降低pcwp，使用血管擴張劑、利尿劑，必要時加用正性肌力藥物。

5．心源性休克型 ci4.0kpa(30mmhg)，治療目標為提高ci、降低pcwp，以正性肌力藥及血管擴張藥為主，同時可采用主動脈內氣囊反搏治療。

6.右心室梗死型 ci<2.5l?min-1?m-2，cvp或rap升高，pcwp

(四)了解肺換氣功能及全身氧動力學狀況

根據(jù)動脈和混合靜脈血血氣結果、吸入氧濃度等，可經有關公式計算出肺的換氣功能和全身氧動力學指標，從而指導臨床診治。

（責任編輯：zxwq）