條文規(guī)定心臟搭橋或瓣膜手術(shù)開(kāi)胸情況下才賠付

問(wèn)：2012年7月18日的《北京晚報(bào)》健康版中，提到某家醫(yī)院心外科現(xiàn)在可以用機(jī)器人做不開(kāi)胸的心臟手術(shù)，而且已經(jīng)做了超過(guò)500例。而按照重疾險(xiǎn)條款的規(guī)定，如果是心臟搭橋或瓣膜手術(shù)，必須在開(kāi)胸情況下才能賠付。這個(gè)問(wèn)題如何解決?

答：重大疾病保險(xiǎn)中關(guān)于心臟搭橋的條款：“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。”

三個(gè)方面解讀心臟手術(shù)理賠問(wèn)題

一、此文中的不開(kāi)胸，特指的是不把胸骨鋸開(kāi);而事實(shí)上患者胸壁打了小口，則說(shuō)明胸腔已經(jīng)與外界相通，符合條款中的廣義開(kāi)胸定義，所以保險(xiǎn)公司不應(yīng)該以此為依據(jù)拒絕理賠，特此說(shuō)明。

二、心臟搭橋，適用于冠心病特別嚴(yán)重的時(shí)候，如診斷為“左主干+三支病變”，則這種情況就需要搭橋。

像下面這個(gè)心臟造影顯示：

1.左主干全程管狀狹窄80%，局部鈣化明顯，累及前降支和回旋支開(kāi)口;

2.前降支局限性狹窄90%，近中段可見(jiàn)彌漫性偏心性狹窄70%至80%，并鈣化明顯，血流TIMI3級(jí)，累及第一對(duì)角支中段局限性狹窄70%，血流TIMI3級(jí);

3.回旋支局限性狹窄90%，近中段可見(jiàn)彌漫性偏心性狹窄80%血流TIMI3級(jí)，第二鈍緣支近段局限性狹窄80%，血流TIMI3級(jí);

4.右冠近段100%閉塞，可見(jiàn)大量自身橋側(cè)支遠(yuǎn)端供血呈海蛇頭狀，血流TIMI3級(jí)。

三、心臟支架手術(shù)，是針對(duì)相對(duì)搭橋患者較輕的冠心病，左主干及前降支、回旋支、右冠等堵塞情況相對(duì)較輕，狹窄不厲害，在局麻狀態(tài)下進(jìn)行。

因?yàn)閯?chuàng)傷小，手術(shù)適應(yīng)癥不很明確，患者有積極的防患于未然心理，再加上眾所周知的經(jīng)濟(jì)利益原因，醫(yī)生在判斷是否做支架時(shí)，相對(duì)主觀性更強(qiáng)些，所以冠脈支架不在重大疾病理賠范圍內(nèi)。

（責(zé)任編輯：zxwq）