心絞痛的病因以及治療

　   心絞痛是一種由心肌暫時(shí)缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。    1、病因：主工為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄伴這冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成和/或冠狀動(dòng)脈痙攣、x綜合征、冠狀動(dòng)脈心肌橋，其次見于主動(dòng)脈瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主動(dòng)脈炎、二尖瓣脫垂綜合征等。    2、癥狀與體征   （1）發(fā)作性胸骨后壓榨疼痛，并向左肩背部、左臂尺側(cè)或頜頸部放射，常伴心率增快或減慢、血壓波動(dòng)、焦慮不安、面色蒼白或冷汗。   （2）常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、寒冷、飽食所誘發(fā)。   （3）發(fā)作時(shí)患者常不自覺停止活動(dòng)，休息后3~5分鐘內(nèi)緩解，一般很少超過15分鐘，含服硝酸甘油后5分鐘內(nèi)緩解。    3、臨床分型   （1）勞力型：由于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。①初發(fā)型：初發(fā)心絞痛不到1個(gè)月，或既往有過心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間不到1個(gè)月者；②穩(wěn)定型：患者在1~3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的誘因、頻度、疼痛的程度持續(xù)的時(shí)間及疼痛緩解情況大至相同；③惡化型：在原來穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)上，發(fā)作次數(shù)頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)因素越來越不明顯，甚至休息時(shí)亦可發(fā)作。   （2）自發(fā)型：在休息或睡眠時(shí)發(fā)病，疼痛較重且時(shí)間較長(zhǎng)，不易為硝酸甘油所緩解。①臥位型：常在半夜熟睡或休息時(shí)發(fā)作；②變異型：有定時(shí)發(fā)作傾向，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)st段抬高；③梗塞后心絞痛：急性心肌梗塞后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛，提示易發(fā)再梗塞。   （3）混合型：患者的心絞痛可發(fā)生在上述任何情況下。    初發(fā)型、惡化型及所有自發(fā)型心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型 心絞痛。    4、靜息心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)可見st段壓低或抬高，t波平坦或倒置。    5、動(dòng)態(tài)心電圖：可觀察心肌缺血晝規(guī)律，但70~90%缺血性st-t改變不伴有心絞痛發(fā)作，稱為無痛性心肌缺血。    6、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在次級(jí)量運(yùn)動(dòng)時(shí)或后，出現(xiàn)心電圖缺血性改變，少數(shù)患者可誘發(fā)心絞痛。    7、放射性核素檢查：201鉈心肌顯像攝影示缺血區(qū)像稀疏或缺損。90锝心室造影示室壁局部活動(dòng)異常。    8、二維超聲心動(dòng)圖：可見左冠狀動(dòng)脈及分支管腔狹窄，管壁不規(guī)則增厚及回聲增強(qiáng)，缺血區(qū)局部心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低或無運(yùn)動(dòng)。    9、冠狀動(dòng)脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其狹窄程度。    治療     1、終止發(fā)作   （1）立即停止活動(dòng)。   （2）硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化。   （3）消心痛5~10mg舌下含化。   （4）速效救心丸或麝香保心丸2~5粒含化。   （5）硝酸甘油氣霧劑噴于胸前或手臂皮膚，或經(jīng)口腔吸入。    2、預(yù)防發(fā)作   （1）硝酸酯制劑：①消心痛5~10mg每日3次；②硝酸甘油貼劑每日5~10mg，貼于胸部或上臂內(nèi)側(cè)皮膚處；③益樂定20mg每日2次。   （2）b-受體阻滯劑：①美多心安50~10mg每日3次；②氨酰心安12.5~50mg每日2次。   （3）腸溶阿斯匹林100mg每日1次。   （4）鈣拮抗劑：如果有冠狀動(dòng)脈痙攣進(jìn)可選用：①心痛定10mg每日3次口服；②硫氮卓酮30~60mg每日3次。    3、心導(dǎo)管介入及外科手術(shù)   （1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：目前較廣乏應(yīng)用于冠心病的非手術(shù)治療，通過氣囊擴(kuò)攻使狹窄的管腔增大，其成功率為75~90%。   （2）控制冠心病易患因素，如工戒煙、積極治療高血脂、糖尿病、高血壓。肥胖者應(yīng)減輕體重。   （3）積極治療誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作的因素，如高血壓、貧血和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。    5、不穩(wěn)定型心絞痛的處理   （1）住院臥床休息，必要時(shí)氧氣吸入，監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶以除外心肌梗塞。   （2）長(zhǎng)效硝酸酯類合并b-阻滯劑或鈣拮抗劑。   （3）嚴(yán)重者給予硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈洋注，開始以10ug/min，以后遞增。   （4）肝素1~2mg/kg加入5%葡萄糖液250~500ml中靜脈滴注，或600~800u/h持續(xù)靜脈滴注，維持ptt為對(duì)照的2倍，直至心絞痛緩解后改為腸溶阿斯匹林和/或潘生丁口服。

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