如何治療股骨頭壞死

　　該病的治療，目前還比較困難。為此，本刊特約記者特地請(qǐng)教了南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科主任劉瑤教授，請(qǐng)他就股骨頭缺血性壞死的相關(guān)問(wèn)題向讀者作一介紹。

　　記者：劉教授，請(qǐng)問(wèn)股骨頭缺血性壞死的常見病因有哪些

　　劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死的確切病因不詳，可能與下列因素有關(guān)：最常見的是創(chuàng)傷，其次為激素、酒精、脂肪代謝紊亂與結(jié)締組織疾病等，其他較少見的有慢性肝病、減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血、各種血紅蛋白病及凝血疾患、胰腺炎、痛風(fēng)、燒傷、放射病、動(dòng)脈硬化和其他血管堵塞性疾患、髖關(guān)節(jié)整復(fù)等。

　　記者：是不是上述病因?qū)е鹿晒穷^缺血性壞死的病理變化都相類似

　　劉瑤教授：是的。上述各種病因都是破壞了股骨頭的血液循環(huán)，造成了股骨頭缺血、壞死，所以病理改變也相類似。

　　股骨頭壞死的早期病理改變不明顯。紅骨髓的改變是缺血的最早且最敏感的指征，損傷后4天細(xì)胞死亡，細(xì)胞核消失，呈嗜酸性。在血液循環(huán)被破壞2周后，可出現(xiàn)骨小梁壞死。

　　而在發(fā)展期，可觀察到髖關(guān)節(jié)滑膜肥厚、水腫、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)常有不等量關(guān)節(jié)液。股骨頭軟骨常較完整，但隨著病變程度的加重，可出現(xiàn)軟骨表面有壓痕，關(guān)節(jié)軟骨下沉，觸之有乒乓球樣浮動(dòng)感，甚至有軟骨破裂、撕脫，使骨質(zhì)外露，表明股骨頭已塌陷；更嚴(yán)重者，股骨頭變形。沿冠狀面將股骨頭切開，觀察其斷面，可見到股骨頭壞死部分分界清楚，各層呈不同顏色，軟骨呈白色，其深面常附有一層骨質(zhì)。這層骨質(zhì)的深面常有一裂隙。再深面為折色堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)，周圍有一層粉紅色的組織將其包繞，股骨頸骨質(zhì)呈黃色。

　　記者：股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)有哪些，能不能早期發(fā)現(xiàn)

　　劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死早期可以沒(méi)有臨床癥狀，僅在拍攝X線片時(shí)可被發(fā)現(xiàn)，而最先出現(xiàn)的癥狀為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛。在髖部又以骨收肌痛出現(xiàn)較早。疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，如果雙側(cè)股骨頭缺血性壞死可呈交替性疼痛。疼痛性質(zhì)在早期多不嚴(yán)重，但逐漸加劇，也可在受到輕微外傷后驟然疼痛。經(jīng)過(guò)保守治療，癥狀可以暫時(shí)緩解，但過(guò)一段時(shí)間疼痛會(huì)再度發(fā)作。早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可無(wú)明顯受限，隨疾病發(fā)展，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其中以內(nèi)旋及外展活動(dòng)受限最為明顯，出現(xiàn)跛行、行走困難，甚至扶拐行走。

　　由于原發(fā)疾患距臨床出現(xiàn)癥狀的時(shí)間相隔較長(zhǎng)，故患者在出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，應(yīng)予以重視，及時(shí)到醫(yī)院就診。

　　記者：股骨頭缺血性壞死需要哪些輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷

　　劉瑤教授：一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于股骨頭缺血性壞死的診斷仍以普通的X線片作為主要的手段，有時(shí)甚至不需要其他的影像學(xué)手段即可做出明確的診斷。X線的早期征象有：髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，股骨頭輕度外移，關(guān)節(jié)囊軟組織輕度腫大。

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在股骨頭缺血性壞死診斷方面的應(yīng)用可達(dá)到兩個(gè)目的，即早期發(fā)現(xiàn)微小的病灶和鑒別是否有骨塌陷存在及其延伸的范圍，從而為手術(shù)或治療方案的選擇提供信息。

　　近年來(lái)，應(yīng)用磁共振（MRI）診斷早期的股骨頭缺血性壞死已經(jīng)受到了人們的重視。實(shí)踐證明，MRI是一種有效的非創(chuàng)傷性的早期診斷方法。MRI最早可以出現(xiàn)有確定性意義的骨壞死的信號(hào)是在脂肪細(xì)胞死亡之后（12～48小時(shí)）。信號(hào)強(qiáng)度的改變是骨壞死的早期并且敏感的征象，在一些病例中，當(dāng)核素掃描結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，磁共振已出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

　　對(duì)于X線片表現(xiàn)正?；騼H有輕度骨質(zhì)疏松，臨床無(wú)癥狀或有輕度疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，骨血液動(dòng)力學(xué)檢查可以幫助確診有無(wú)早期股骨頭缺血性壞死，其準(zhǔn)確率達(dá)99%。

　　動(dòng)脈造影也是早期診斷股骨頭缺血性壞死的方法之一。股骨上端的動(dòng)脈走行位置及分布均較規(guī)則，行徑較直，可有曲度自然的弧形彎曲，連續(xù)性好。動(dòng)脈造影中所發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。

　　放射性核素掃描是一種安全、簡(jiǎn)便、靈敏度高、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法，病人易于接受，對(duì)股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價(jià)值。特別是對(duì)X線檢查尚無(wú)異常所見，而臨床又高度懷疑有骨壞死可能者作用更大。與X線攝片相比，?？商崆?～6個(gè)月預(yù)報(bào)股骨頭缺血性壞死，其準(zhǔn)確率可達(dá)91%～95%。

　　記者：股骨頭缺血性壞死該怎么治療？是不是都需要手術(shù)治療呢？

　　劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但是目前面臨的困難是對(duì)該病如何正確分期和選擇合適的治療措施。首先應(yīng)明確診斷、分期、病因等因素，同時(shí)也要考慮病人的年齡、身體狀況、單髖

　　（1）非手術(shù)治療。適用于青少年患者，因其有較好的潛在的自身修復(fù)能力，隨著青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，股骨頭常可得到改建，獲得滿意結(jié)果。對(duì)成年人ⅠⅡ期病變?nèi)?，范圍較小者也可采用非手術(shù)療法。一般病變?cè)叫?，越易修?fù)。

　　對(duì)于單側(cè)病變，患側(cè)應(yīng)嚴(yán)格避免持重，患者可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走；如雙髖同時(shí)受累，應(yīng)臥床或坐輪椅；如髖部疼痛嚴(yán)重，可臥床同時(shí)行下肢牽引，?？删徑獍Y狀。治療中應(yīng)定期拍攝X線片檢查，至病變完全愈合后才能持重。

　?。?）手術(shù)治療。目前，臨床上常用的手術(shù)治療有如下幾種：①股骨頭鉆孔及植骨術(shù)。股骨頭缺血性壞死的早期，股骨頭的外形完整，且無(wú)“半月征”時(shí)可做股骨頭鉆孔及植骨術(shù)，如果手術(shù)適應(yīng)證選擇合適，可以幫助股骨頭重建血運(yùn)。②多條血管束及骨松質(zhì)植入術(shù)。通過(guò)這一手術(shù)措施可達(dá)到3個(gè)目的：重建或增加股骨頭血供；降低骨內(nèi)壓；改善靜脈回流，從而實(shí)現(xiàn)其療效。③經(jīng)粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。這一手術(shù)對(duì)于股骨頭缺血性壞死可以起到減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)間隙、防止進(jìn)一步塌陷及脫位等作用，但其只適用于不太嚴(yán)重的病例。④髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。選用髖關(guān)節(jié)融合術(shù)治療股骨頭缺血性壞死應(yīng)非常慎重。對(duì)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變者，至少要保留一側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。如融合手術(shù)成功，則可解除髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，適于長(zhǎng)時(shí)間站立或經(jīng)常走動(dòng)的工作。 ⑤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一是人工股骨頭置換術(shù)。適用于病期較短股骨頭已有塌陷，但髖臼尚未發(fā)生繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者。術(shù)后效果滿意者多，但真正屆“優(yōu)”者少。二是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。多數(shù)Ⅲ、Ⅳ期患者由于髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)明顯受限，股骨頭嚴(yán)重塌陷、脫位，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，不適宜做截骨術(shù)者，可采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于全髖關(guān)節(jié)置換后髖關(guān)節(jié)疼痛立即消失，髖關(guān)節(jié)可獲得90左右屈曲30°左右外展，因而近期療效滿意。同時(shí)也適于治療雙髖關(guān)節(jié)均有病變者。然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有許多重要合并癥，長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。三是髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。近年來(lái)，股骨頭缺血性壞死治療新技術(shù)為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，這為中青年患者帶來(lái)福音。由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有許多長(zhǎng)期并發(fā)癥，對(duì)于年輕患者，作為一種保護(hù)性過(guò)渡治療，國(guó)外有一些知名專家開展了髖關(guān)節(jié)表符合髖關(guān)節(jié)生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)，南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科已運(yùn)用髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療了一批中青年患者，取得了良好療效，是股骨頭缺血性壞死患者；尤其是中青年患者的最佳選擇。