話說腰突的診斷誤區(qū)

　　1　對臨床癥狀、體征的認(rèn)識

　　患者主訴慢性腰腿痛時，如醫(yī)生不進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，只想到腰椎間盤突出癥，極容易造成誤診或漏診。臨床經(jīng)驗告訴我們，腰椎間盤突出癥的診斷關(guān)鍵是癥狀與體征的獨特表現(xiàn)。

　　1.1　發(fā)病年齡

　　腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年，尤以30～40歲為多，如果超過50歲，甚至60歲，除非以往常有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，考慮的范圍應(yīng)當(dāng)更廣些。

　　1.2　痛的部位

　　絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，少數(shù)L3～4突出病人為腰痛伴大腿前方放射痛，但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥；僅腿痛無腰痛，也可能是間盤突出癥。然而，其它病變?nèi)缒[瘤、炎癥波及神經(jīng)根也有腰腿痛，卻不是椎間盤突出癥。

　　1.3　痛的性質(zhì)

　　除了少數(shù)椎間盤破裂、髓核脫出或游離于椎管并有粘連時，其腰腿痛可為持續(xù)性外，大多數(shù)病人是間歇性痛。因此，對持續(xù)性痛者應(yīng)首先排除炎癥、結(jié)核或腫瘤等。

　　1.4　痛的程度

　　多數(shù)病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛藥后可緩解。對疼痛時間長達(dá)1周以上，難以緩解者診斷該癥應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　1.5　痛的規(guī)律

　　大多數(shù)病人的疼痛有規(guī)律性，活動時痛加重，靜止時減輕；翻身、站立時加重，臥床減輕；下午比上午重，白晝比晚間重；咳嗽及大小便腹內(nèi)壓增加時痛加重。

　　1.6　痛的發(fā)作

　　腰腿痛病史多較長，數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，時重時輕，而對于長時間疼痛不減輕或是進(jìn)行性加重的病人則應(yīng)考慮其它疾病，特別是腰椎骨腫瘤。

　　1.7　腰部外形及活動度

　　多數(shù)表現(xiàn)為平腰或伴側(cè)彎，以減輕突出的椎間盤髓核對神經(jīng)根的壓力或張力，故腰椎活動時多以某一方向受限為主。如腰椎各個方向活動受限及疼痛者，則應(yīng)考慮急性腰扭傷、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有階梯樣凹陷畸形者，為峽部裂并滑脫。

　　1.8　直腿抬高試驗

　　95％病人的直腿抬高試驗陽性，但急性腰扭傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰骶椎腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變等也可陽性。加強(qiáng)試驗是區(qū)分真假根性坐骨神經(jīng)痛的有效辦法。相反，直腿抬高試驗陰性則大多數(shù)不屬此癥；但L3～4以上或輕度中央型，或極外側(cè)型，或神經(jīng)根長期受壓萎縮，或椎管腔寬大的中央型腰椎間盤突出癥也可為陰性表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

　　1.9　肌肉萎縮

　　神經(jīng)根受壓時間較長，可出現(xiàn)下肢局限性肌肉萎縮，一般都與間盤突出的水平相對應(yīng)，如L3～4突出引起股四頭肌、L4～5突出引起伸長肌萎縮，巨大的中央型突出或脫出可致馬尾神經(jīng)損害引起小腿前外側(cè)肌群萎縮或足下垂，但如出現(xiàn)普遍性的肌肉萎縮則不一定是椎間盤突出癥。

　　2　對影像學(xué)檢查的認(rèn)識

　　隨著CT、MRI等影像學(xué)裝置的問世，不僅為腰椎間盤突出的診斷提供了直接的影像征，還可通過三維觀察做出突出大小、類型、位置等的判斷。這些優(yōu)點使一些骨科醫(yī)生容易忽視或缺乏了解它們的不足之處，進(jìn)入唯影像學(xué)診斷而與臨床脫節(jié)的誤區(qū)。

　　2.1　X線片

　　由于X線片不能提供直接的影像征，而被誤認(rèn)為可以省略。其實，X線片可提供對脊椎整體的了解，觀察腰骶椎有無骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）、炎癥、腫瘤等，避免漏診、誤診。

　　2.2　脊髓造影

　　目前的碘水造影劑毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有價廉、直觀、觀察范圍廣的優(yōu)點，準(zhǔn)確率達(dá)90％以上。但對椎管腔寬大，突出又較小的也可出現(xiàn)陰性表現(xiàn)。

　　2.3　CT

　　它為間盤突出的診斷提供了直接、詳細(xì)的影像征，其準(zhǔn)確率各家報道相差較大，一般為70％左右。假陽性假陰性并不少見，這與機(jī)器的性能、質(zhì)量、掃描技術(shù)和閱片者的經(jīng)驗有關(guān)。常見的誤區(qū)是，沒有照X線片，只做CT檢查，出現(xiàn)漏診、誤診，特別常見的是將膨出診斷為突出，故治療無效并非少見。

　　2.4　MRI

　　對間盤突出的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90％以上，但由于價錢昂貴而難于普及。有腰椎畸形者或機(jī)器性能欠佳者診斷準(zhǔn)確率常受影響。

　　3　診斷的問題

　　診斷上對一些基本概念應(yīng)搞清楚。

　　3.1　間盤膨出不等于突出

　　膨出是間盤髓核及纖維環(huán)的張力、彈性開始退變，其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍正常。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤前方或后、外側(cè)方的均勻膨起，40歲開始出現(xiàn)，年紀(jì)越大越明顯，可無臨床癥狀，也不需任何處理，除非合并有椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生，才會出現(xiàn)椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)。有些在基層醫(yī)院手術(shù)后仍有下腰痛的患者，復(fù)閱其CT片僅見間盤膨出，也沒有根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀，手術(shù)效果差并不奇怪。因此，切勿把間盤膨出當(dāng)成突出而行手術(shù)治療。

　　3.2　突出不等于突出癥

　　間盤突出的病理改變?yōu)槟骋粎^(qū)域的纖維環(huán)部分或大部分破裂，髓核變性突出。影像學(xué)表現(xiàn)為：間盤邊緣某一位置山峰狀的突起，一般在間盤后緣最多見；如有相應(yīng)的根性坐骨神經(jīng)痛的癥狀、體征，才能診斷為間盤突出癥。骨科醫(yī)生不應(yīng)把無癥狀、體征的影像學(xué)突出診斷為間盤突出癥，也不應(yīng)籠統(tǒng)地將腰腿痛癥狀主觀地與影像學(xué)突出聯(lián)系起來。
(責(zé)任編輯：HX)

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